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分级诊疗的突破口在哪里?

作者: 廖新波 15年11月19日 阅读:5505 来源: 原创

  上期发表的《分级诊疗为什么这么难?》引发社会广泛关注。今天,我继续追问:为什么欧美分级诊疗的突破口在哪里?和其他国家都可以实行分级诊疗,我们过去的三级医疗体制也可以做到,为什么现在却做不到?是政府的问题还是医院的问题,是医生的问题还是患者的问题?我认为,问题的主要症结在于医生的执业模式与支付制度。这两个问题也归结到“政府的问题”上。


  大家知道,过去我们的三级医疗体制非常健全,今天英国的“三级”基本就是我们当年的原型。它之所以可以运作起来,是因为政府“全买单”。政府买什么单呢?把医生包养了!因此,医生只要服从分配就可以获得稳定的收入,而且医生在同一个地区里,收入基本没有差距,就算在不同的地区,差距也不大。在这种情况下,医生的地位基本上如同欧美——医生的基本收入没有差距。而在这之后,我们又走向何方了呢?


  在我国,医疗改革的其中一个理由就是政府养不起全民医疗,说到底就是养不起医生,因而推翻自己的体系,建立市场机制。然而,就目前的情况而言,具有特色的市场机制是不管什么属性的医院,都得在市场上寻求生存与发展。因此,公立医院与非公立医院在市场上既瓜分患者市场,又争夺医生资源——医院扩张成为医院立足市场的最大理由。如今,大力推行的医联体使得扩张更加名正言顺了。


  国务院不是现在才提出控制公立医院扩张,早在十年就已经看到了公立医院扩张带来的弊病,也三番五次明文禁止。最近出台的文件更是辞令强硬:按照人口比例,县办500-1000张为宜;市办800-1200张为宜;省级以上1000-1500张左右为宜,再大了就要报国家卫计委。


  按道理,医疗与其他产业不同,不可用“规模效应”这么简单的市场法则去解释。美国没有限制办医院,但是没有人去办这么大的航空母舰。就算放眼全世界,也没有像中国如此高密度的。因为他们并不认为“规模效应”会给他们带来丰厚的利润。相反,他们认为,最合适的床位数在500-800之间。在当今互联网时代,医疗向去中心化发展,不利于医院单体的扩张。近年来,美国的床位数在不断减少,而日间病房却在不断地增加,主要顾虑的就是经营成本,因为在这之中,人力成本是最大的成本。


  在考虑边际成本的时候,人们还得从管理学的角度去思量医疗人才的培养。我们目前的状态是医疗人才储备不足,但同时也存在医疗人才严重浪费的问题,存在着“大医生看小病,小医生乱看病”的现象,没有真正从合理分工的原则去考虑。不足与浪费并存之下,扩大了社会的不公,也制约着人才的培养、流动与发展。比如,医院盲目规模扩张的背后是人才质量的下降。目前,优秀人才退休的速度远远快于毕业生出炉的速度。培养一个医生可能需要十几年,而医院扩张的速度可能就几年,没钱可以贷款,而没人呢?只是把别人的人才挖过来而已!所以,如果不扩张,该有的人才还在,只是马太效应就凸显出来。可现如今,“滥竽充数”的现象越到基层越是明显。难怪有专家如是说:这是一座牢固垄断体制所筑成的高坝,水里盈聚着庞大的医疗资源,无法释放到市场之中;水坝下却旱得寸草不生,公众苦于看病的不便与昂贵。掌握医疗资源的人们,犹如蚂蚁搬家一样把资源搬运过坝……而水坝的设计者和管理者们,则忙着一件叫做“医改”的事情,希望能够打开那已经锈死的闸门,有序地释放坝内所聚集的巨大势能。


  我们再以国务院的一组数字佐证这种“高坝现象”:2014年,也就是新医改5年之后,中国总诊疗68.88亿人次,其中,社区卫生服务中心(站)完成5.99亿人次,仅占8.67%;各级医院完成25.42亿人次,达到36.9%。基层医疗卫生机构门诊量下降,从2013年的59.1%降至2014年的57.4%;医院门诊量则上升,由2013年的37.5%提高到2014年的39.1%。在2014年的入院人数中,医院15375万人,占75.2%;基层医疗卫生机构4094万人,仅占20.0%。


  表面上,造成这种尴尬的局面是因为分级诊疗没有做好,而实际上是因为没有分级医疗实施办法,只是一种“鼓励”。分级医疗说白了不是医院干活,而是机制干活。2009年,我在参加国务院组织的医改新方案论证会时就一针见血地指出:把“鼓励”医生到基层改为“吸引”医生到基层。这么多年了,一直在验证着这个市场法则。事实也证明,人们、医生对分级诊疗如此多的微词甚至不支持,根本原因就是在市场环境下,政府的引导与市场的推动没有有机地结合在一起,甚至两者是对抗的。实施分级诊疗,缺的是吸引医生下基层的机制,以及基层医疗能为民众解决什么。


  说到这里,大家也许明白了许多,也知道推行分级诊疗的突破口在哪里。医生的执业状态与支付制度改革是推行分级诊疗纲举目张的抓手。病人跟医生走,医生不应因医院的大小而掉价。医院盲目扩张带来另一个“繁荣”,但其背后就是:人少机器多,医护少病人多住院多——薄利多销。为什么医生们抱怨:“这么忙,连喝水的时间都没有,哪还有时间去多点执业?”换个角度想,如果不扩张,你或他还在大医院吗?你会处于“战时状态”吗?如此多的住院病人和门诊病人,你不忙到趴下才怪,病人权益不受损才怪!


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