上期发表的《分级诊疗为什么这么难？》引发社会广泛关注。今天，我继续追问：为什么欧美分级诊疗的突破口在哪里？和其他国家都可以实行分级诊疗，我们过去的三级医疗体制也可以做到，为什么现在却做不到？是政府的问题还是医院的问题，是医生的问题还是患者的问题？我认为，问题的主要症结在于医生的执业模式与支付制度。这两个问题也归结到“政府的问题”上。

　　大家知道，过去我们的三级医疗体制非常健全，今天英国的“三级”基本就是我们当年的原型。它之所以可以运作起来，是因为政府“全买单”。政府买什么单呢？把医生包养了！因此，医生只要服从分配就可以获得稳定的收入，而且医生在同一个地区里，收入基本没有差距，就算在不同的地区，差距也不大。在这种情况下，医生的地位基本上如同欧美——医生的基本收入没有差距。而在这之后，我们又走向何方了呢？

　　在我国，医疗改革的其中一个理由就是政府养不起全民医疗，说到底就是养不起医生，因而推翻自己的体系，建立市场机制。然而，就目前的情况而言，具有特色的市场机制是不管什么属性的医院，都得在市场上寻求生存与发展。因此，公立医院与非公立医院在市场上既瓜分患者市场，又争夺医生资源——医院扩张成为医院立足市场的最大理由。如今，大力推行的医联体使得扩张更加名正言顺了。

　　国务院不是现在才提出控制公立医院扩张，早在十年就已经看到了公立医院扩张带来的弊病，也三番五次明文禁止。最近出台的文件更是辞令强硬：按照人口比例，县办500-1000张为宜；市办800-1200张为宜；省级以上1000-1500张左右为宜，再大了就要报国家卫计委。

　　按道理，医疗与其他产业不同，不可用“规模效应”这么简单的市场法则去解释。美国没有限制办医院，但是没有人去办这么大的航空母舰。就算放眼全世界，也没有像中国如此高密度的。因为他们并不认为“规模效应”会给他们带来丰厚的利润。相反，他们认为，最合适的床位数在500-800之间。在当今互联网时代，医疗向去中心化发展，不利于医院单体的扩张。近年来，美国的床位数在不断减少，而日间病房却在不断地增加，主要顾虑的就是经营成本，因为在这之中，人力成本是最大的成本。

　　在考虑边际成本的时候，人们还得从管理学的角度去思量医疗人才的培养。我们目前的状态是医疗人才储备不足，但同时也存在医疗人才严重浪费的问题，存在着“大医生看小病，小医生乱看病”的现象，没有真正从合理分工的原则去考虑。不足与浪费并存之下，扩大了社会的不公，也制约着人才的培养、流动与发展。比如，医院盲目规模扩张的背后是人才质量的下降。目前，优秀人才退休的速度远远快于毕业生出炉的速度。培养一个医生可能需要十几年，而医院扩张的速度可能就几年，没钱可以贷款，而没人呢？只是把别人的人才挖过来而已！所以，如果不扩张，该有的人才还在，只是马太效应就凸显出来。可现如今，“滥竽充数”的现象越到基层越是明显。难怪有专家如是说：这是一座牢固垄断体制所筑成的高坝，水里盈聚着庞大的医疗资源，无法释放到市场之中；水坝下却旱得寸草不生，公众苦于看病的不便与昂贵。掌握医疗资源的人们，犹如蚂蚁搬家一样把资源搬运过坝……而水坝的设计者和管理者们，则忙着一件叫做“医改”的事情，希望能够打开那已经锈死的闸门，有序地释放坝内所聚集的巨大势能。

　　我们再以国务院的一组数字佐证这种“高坝现象”：2014年，也就是新医改5年之后，中国总诊疗68.88亿人次，其中，社区卫生服务中心（站）完成5.99亿人次，仅占8.67%；各级医院完成25.42亿人次，达到36.9%。基层医疗卫生机构门诊量下降，从2013年的59.1%降至2014年的57.4%；医院门诊量则上升，由2013年的37.5%提高到2014年的39.1%。在2014年的入院人数中，医院15375万人，占75.2%；基层医疗卫生机构4094万人，仅占20.0%。

　　表面上，造成这种尴尬的局面是因为分级诊疗没有做好，而实际上是因为没有分级医疗实施办法，只是一种“鼓励”。分级医疗说白了不是医院干活，而是机制干活。2009年，我在参加国务院组织的医改新方案论证会时就一针见血地指出：把“鼓励”医生到基层改为“吸引”医生到基层。这么多年了，一直在验证着这个市场法则。事实也证明，人们、医生对分级诊疗如此多的微词甚至不支持，根本原因就是在市场环境下，政府的引导与市场的推动没有有机地结合在一起，甚至两者是对抗的。实施分级诊疗，缺的是吸引医生下基层的机制，以及基层医疗能为民众解决什么。

　　说到这里，大家也许明白了许多，也知道推行分级诊疗的突破口在哪里。医生的执业状态与支付制度改革是推行分级诊疗纲举目张的抓手。病人跟医生走，医生不应因医院的大小而掉价。医院盲目扩张带来另一个“繁荣”，但其背后就是：人少机器多，医护少病人多住院多——薄利多销。为什么医生们抱怨：“这么忙，连喝水的时间都没有，哪还有时间去多点执业？”换个角度想，如果不扩张，你或他还在大医院吗？你会处于“战时状态”吗？如此多的住院病人和门诊病人，你不忙到趴下才怪，病人权益不受损才怪！