公立医院改革进行了多年，中国已实现基本医疗的全覆盖，但是“看病难，看病贵”的呼声不降反升。公立医院如何继续改革？这个问题需要我们深思。日前，香港艾力彼医院管理研究中心主任庄一强博士应首都医科大学邀请，为该校研究生做了题为“公立医院改革的思考”的演讲。大纲如下：

　　一、何为医疗

　　二、何为政府

　　三、世界医疗面面观

　　四、公立医院的责任

　　五、改革的目的

　　六、瓶颈与出路

　　何为医疗？庄一强认为，医疗的本质是救死扶伤，与社会达尔文主义正好相反，反映了人类的社会性。公立医院的责任是代表政府行使责任，解决基本医疗问题。公立医院改革的目的不是“如何让公立医院生存下去”，而是“如何让老百姓看得起病”。

　　医改的瓶颈与出路

　　现在“医改”的最大困局是个人自费比例过高，老百姓负担不起过多的医药费，由此产生因病致贫等诸多社会问题。世界卫生组织的一个研究结果显示，当个人自费比例超过30%，就容易产生因病致贫，30%是分水岭。目前中国的个人自费比例在30%以上，这导致了社会中大量的社会问题加剧医患关系的恶化。

　　如何破解这个困局呢？庄一强认为分级诊疗是一个很好的方案。目前推行分级诊疗有一个途径，即拉开基层与各级医院的医保报销、服务收费的差距，引导市民到基层就医。但是这个差距只包括可报销部分，对医疗总额差距还是不够大，不足以吸引民众。此外，基层医生“质量”也是老百姓不愿意去就医的原因之一。优秀的医生资源集中到北上广省会城市等经济发达地区，拉大自费差额导致了基层医疗机构的人才匮乏。要想真正实现分级诊疗，首先要提高报销比例，其次还要制定足够吸引的薪酬体制，使优质的医疗资源在基层沉淀。

　　在公立医院的管理方面，庄一强认为应该秉持“谁生的孩子谁来养”的原则。“最好是县人民医院叫县立医院，市人民医院叫市立医院，省人民医院叫省立医院，像协和医院叫国立医院。如果这样的话，哪级医院有问题，就找哪级政府，分层落实政府责任。政府最好在每个县级单位只办一到两家县立医院，将其他的医院社会化，将一到两家县立医院养好。”庄一强强调。

　　“九龙治水”格局有待改变

　　“九龙治水”是对我国目前“医改”现状的一个很好的概括，因为涉及“医改”的行政管理链条包括卫计委、人社部、发改委、财政部、药监局、中医药局、中央编办等多达十余个部委，每个部门都站在自己的角度考虑问题，权责分配界限不清。

　　庄一强认为，“医改”要成功，顶层设计是关键。思路应是将现在的从上到下各部各局各守一摊，改为“监管权集中，经营权放开”，即将“医改”的政策制定权和监督执行权集中到一个机构手中。比如说，在中央层面，应在可能的国情和条件下，尽力保证“医改”执行机构的权威和力度，甚至可考虑将国务院“医改办”的工作纳入“中央深改小组”的直接管辖之下，强化其执行力和权威性。如果仍然需要将国务院“医改办”设立在国家卫计委或其他部委之内，也必须有稳定而强力的专项制度和资源来保障“医改”部门的工作职能，毕竟，“医改”部门是一个超越单个部委的特殊职能机构。

　　本文根据庄一强博士在首都医科大学关于“公立医院改革的思考”的演讲内容整理。医院观察冯帅君 艾力彼观察