医院和医保之间究竟是怎样的关系呢？矛与盾，老鼠与猫还是运动员与裁判员？在艾力彼医院管理研究中心主任庄一强看来，医院作为医疗服务的提供方，医保作为医疗服务费用的支付方，双方之间其实是一种商业关系。与普通商业中的双向关系不同的是，由于消费者作为患者，使得医院、患者、医保构成了三角关系。

　　成本高不必然导致看病贵

　　庄一强认为，在医疗商业关系中，医院不仅是服务提供者，也是向患者提供何种医疗服务的最终决定者，这样的双重角色使得基于医院自身利益考量的“大处方”、“大检查”的出现成为可能，同时也是目前我国医疗支出居高不下的原因所在。

　　关于“看病贵”，庄一强表示要区分看病贵和医疗成本这两个概念。看病的成本肯定是越来越高的，但是看病贵与否，其实和成本未必有关系。如果是病人完全自费，世卫组织的研究结果表明，当病人自付比例超过30%，就容易出现因病致贫现象，病人就会感觉看病很贵。如果是第三方付费，替百姓买单，那看病就不再贵。

　　医生点菜病人买单弊端多

　　目前，我国医疗机构多采取按服务项目付费，也就是医生替病人“点餐”的方式，该方式的优势在于核算便捷、支付灵活，有利于医疗新技术的推广应用，然而极易诱导消费，刺激医疗服务机构向医保患者提供过度医疗，导致医疗费用和卫生总费用难以控制。

　　“完善医保支付制度、改革医保支付方式是当前我国控制医药费用上涨最根本、最有效的途径和措施。一方面，要破解医保九龙治水的局面，统一医保管理；另一方面要由单一的按医疗服务项目支付模式向总额预付、按病种付费、按人头付费等多层次符合医保支付模式的转变“。庄一强如是说。

　　医保支付方式改革对公立医院意味着什么

　　在规范公立医院医疗行为和提高医疗质量方面，医保支付方式改革有利于医院优化医疗服务流程，减少重复检查，降低患者检查费用，通过临床路径、日间手术等医疗服务行为的改变，缩短治疗、等候时间，减少患者的无效住院天数，降低患者医疗费用支出。打包付费使得医保管理机构对医院的监管重心放在医疗安全和医疗质量上，这促使医院相应地也将管理的重心将转移到优化内部工作流程、保障医疗安全、提高医疗质量和加强成本控制等方面。

　　“总额预付制医保支付方式下，对医院来说，由于医保管理机构核定的预算定额较低，有时在医保费用的结算给付上又存在一些差额亏损。在按人头付费制医保付费方式下，医院收治危重患者和普通患者得到的人均医保统筹基金相同。”庄一强认为，新的医保支付方式将对医院资金运营的水平提出更高要求。

　　总体而言，在医保支付方式改革中，公立医院改革也要与之相适应。而公立医院的成本核算和绩效管理、诊疗规范和疾病分类管理、医疗质量控制和监督机制建设等将是医保支付方式改革成败的决定性因素。