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安徽为“四降” 推进县医院临床路径管用吗?

16年01月27日 阅读:6864 来源: 徐毓才原创

  2015年12月29日,安徽省正式出台了《安徽省县级公立医院临床路径管理推进工作实施方案》(以下简称《方案》)。《方案》明确到2017年底,力争实现开展临床路径管理的县级医院70%的出院患者将能沿着临床路径,得到合理、高效、廉价的治疗;住院费用较上年同期有所下降,或增幅不超过当年度CPI指数,平均住院日较上年同期降低,药占比降到30%,抗菌药物使用达到卫生部标准,辅助用药使用量不断下降,并明确二十一种辅助用药不能纳入临床路径。


  目前,全省共75家县级公立医院列入临床路径管理实施单位,成立了省县级公立医院临床路径管理指导中心,中心挂设在芜湖市第二人民医院,组建专家管理团队,负责临床路径业务管理,包括开展宣传培训、技术指导,动态跟踪管理、质量效果监测评估等。而且要求各医院要结合年度病种分布和本院实际,选择不少于50个有代表性的病种,作为本院临床路径管理的病种。


  其实,临床路径并不是什么新鲜玩意。追溯到上世纪60年代初,美国人均医疗费用为80美元,到了80年代末,人均医疗费用上涨到1710美元,增加了20多倍。这一大幅度飞速上涨,引起了联邦政府注意。为了遏制这一趋势,提高卫生资源的有效利用率,美国政府以法律的形式,实行了以诊断相关分类为付款基础的定额预付款制(drgs—pps),改传统的回顾性付费为前瞻性付费,使同一病种的患者在接受医疗服务时均按同一标准支付医疗费用。同时规定,如果医院能使提供的实际服务费用低于drgs—pps的标准费用,医院就能从中获得盈利,否则就会亏损。


  出于控制费用不合理上涨的现实需要,2009年,国家卫生部(现卫计委)印发了112个病种的临床路径实施方案,推行“临床路径管理”,后又陆续推出好几百种疾病的“标准流程图”,建立了“中国临床路径网”,出版了《中国临床路径杂志》。临床路径似乎就是解决费用失控的一副高效“猛药”。然而,从推行的实际情况看,似乎并不尽然。尽管国家一直要求增加病种扩大范围,但很多地方也只是发发文件,定个方案,实际执行的并不多。突出表现在:一是选择实施临床路径的病种并不是常见病多发病,致使病种数达标,但占出院总病例比例低;二是符合入径条件但实际走临床路径的病例少,也就是入径率低;三是进入临床路径后,按正规路径走完的不多,肆意决定退出、变异与溢出,致使完成率低。究其原因,是缺乏一个好的“激励”机制,也就是对做得好的,没有奖,对不做或做的不好的没有罚。如此下去,推临床路径,也只是做做样子。


  那么,安徽的做法是否就有效?没有实践,笔者也不敢妄言。但说句不客气的话,我国还缺乏实施临床路径的环境基础。主要包括:一是医学教育不规范,医生同质化程度低,临床医疗过程的随意化倾向严重;二是医院管理不规范,越是级别低等次低的医院越严重,致使各科室协调性差,临床路径难以规范实施;三是患者对医生、医院的信任度低,对于规范的医疗服务。患者或家属往往不够配合,也促使临床路径难进入难走完;四是二级医院的设施设备不完善,影响临床路径实施;五是医院人力资源配置不足,有些医院缺员还十分严重,而做临床路径需要大量的人力支持。


  正是基于这些,我们实在不敢对安徽在县级医院实施临床路径抱过大的希望。尽管其中指出“单病种付费中节约的费用原则上按照不低60%比例奖励给医务人员”,算是政策中极具刺激性和诱惑力,但能不能实现到“2017年底,70%的出院患者实施临床路径管理”等目标,还得走着瞧。


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1966年9月出生,陕西省商洛市山阳县人,大学本科学历,医学学士学位,1989年7月毕业于陕西中医药大学中医专业,中医妇产科副主任医师,曾经担任过卫校副校长、县医院副院长和县卫生局副局长。2006年9月参加清华大学为期一年的医院管理班学习。近年来,先后在多家媒体发表文章数千篇。出版《基层医改思考》、《基层医院管理文萃》、《新医改,2015记忆》等著作五部,对医改政策落地实施、...
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