精益(Lean management)

　　精益管理（lean management）是一种消除浪费、关注流程速度与效率的管理工具。通过消除生产环节上的不增值活动，实现连续的信息流、物流和现金流，从而达到降低生产成本、缩短生产周期和改善质量的目的。

　　精益管理起源于日本丰田公司的“丰田生产系统”。1918年就将精益管理推行至其生产系统。麻省理工商学院学生约翰·克拉夫克(John Krafcik)在自己1988年的硕士论文“精益生产系统的胜利”中首先使用“精益”(Lean)这个专用词，并提出“精益理念”。求学麻省理工学院之前，克拉夫克曾在通用汽车和丰田汽车联合投资的工厂任质量工程师。“精益理念”首先由约瑟夫·赫然（Joseph M Juran）引入到医疗领域。早期“精益”在医疗领域的应用主要在减少库存方面，“精益理念”慢慢被更多地应用于组织结构，患者流程，管理支持等方面。“精益理念”在医疗领域能够发展的一个关键就是“以患者为中心”，其核心是为客户提供有价值的服务、减少各种浪费。精益管理有五个原则，分别是value寻找价值、value stream认识价值流、Flow让作业流动起来、Demand pull按客户需求拉动生产、Perfect持续生产，尽善尽美。

　　最初，“丰田生产系统”集中在如何减少7种浪费，即过量生产、库存、搬运、返工/检查、过程不当、多余动作、等待。慢慢地，“减少7种浪费”演变为简化整个横向改善流程，即产品从开始到最终成型的整个流程、以及流程之间的衔接，而不是仅关注一个部门的效率。因为增值比率＝增值时间/制造周期*100%，所以当增值时间越大，制造周期越小，则增值比率越大。同样在我们医疗行业也存在有七大浪费，他们分别是排队等待（等待浪费）、病人周转（搬运浪费）、医生职业能力（不良品）、寻找表格单据（动作浪费）、关键医疗设备（加工浪费）、药品器械（库存浪费）、测试检验（过度生产）。那么我们又应该如何减少这种7种浪费呢？

　　精益的精就是“花费少”，益就是“收益大”，就是要求我们思考哪些是可能造成的浪费，哪些浪费可以被减少，哪些流程可以被优化，从而取得最大的收益。

　　失败模式和影响分析（Failure Mode and Effects Analysis）

　　“失败模式和影响分析”方法是一种分析潜在风险并避免其发生的管理工具。它起源于20世纪60年代中期美国的航天工业公司，是一种对可靠性的系统分析方法，在分析过程中使问题得到合理化解决的工具。在推动设计过程、制造过程和服务过程的质量改进中得到广泛应用。考虑产品所处的全环境，对其可能存在的失效模式以及对用户造成的风险进行预计及量化的评估，找出隐含缺陷，并采取各种方法加以预防和控制，从而达到减少直到规避风险的目的。尽管FMEA已经是一种较为成熟的管理方法，但它在医疗风险管理方面的研究只有短短数年的历史。美国医疗机构联合评审委员会（JCAHO）于2001年7月1日首先提出，要求每家评审合格的医院以JCAHO定期公布的最频繁发生的警戒事件信息为基础，每年至少进行一次前瞻性风险评估，并推荐使用FMEA作为完成这项任务的工具。美国退役军人事务局（VA）更在传统FMEA的基础上加以改进，形成了更适合医疗服务行业的HFMEATM模式。

　　当然，失效模式不是故障本身，也不是导致失效的原因，它是指从失效原因（或机制）出现到产生故障（失效效应或影响）之间的不良现象的特征。

　　同时，FMEA的实施是一个反复评估，改进和更新的过程。它需要我们利用一的统计方法，估算失效发生时后果的严重度（S）、发生频率（O）、和失效模式可探测度（D）等因素，计算风险优先指数RPN值（Risk Priority Number，RPN=S*O*D——根据RPN值的大小判断是否有必要进行必要进行改进，确定改进的轻重缓急程度和优先顺序。

　　失效模式与效应分析经典步骤：

　　A、选择程序（即确定要研究的主题）；

　　B、组建一个多学科综合性FMEA团队；

　　C、绘制程序流程图；

　　D、进行危害分析；

　　E、制定并执行改善措施及评价结果。

　　适合医疗服务行业的HFMEATM模式则是说在操作流程设计、预防医疗硬件设备技术故障或设备缺损、提高病人治疗过程中高危程序的安全性以及识别病人和医疗服务提供者睥潜在危险因素等进行有效的改进。

　　FMEA强调的是“事前预防”（Before the event），而非“事后纠正”（After the fact），针对系统和流程缺陷而非个人失误，它是从第一线就将缺陷消灭在摇篮之中的有效工具。同时，在实施FMEA的过程中，十分强调改进措施的落实，由专人负责，记录并跟踪监测为降低风险而采取的行动，不断更新质量要求，保证了质量持续改进。

　　根本原因分析（Root Cause Analysis）

　　根本原因分析是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。这种方法最早起源于美国海军核部门，经过30年的发展，在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明是非常实用有效的事故分析方法。美国JCAHO1997年才引用至医院不良事件调查。近年来，国际医疗界已认同RCA是提升病人安全的重要方法之一。根本原因分析是一种回顾性的管理工具，可以帮助医院管理者和医疗服务提供者理解医疗错误或者事故发生的根本原因，尤其是那些涉及到不同部门和人员的复杂医疗服务流程。

　　根本原因分析法的目标是找出：问题（发生了什么）？原因（为什么发生）？措施（什么办法能够阻止问题再次发生）？

　　所谓根本原因，就是导致我们所关注的问题发生的最基本的原因。因为引起原因通常有很多，物理条件、人为因素、系统行为、或者流程因素等等，通过科学分析，有可能发现不止不一个根源性原因。常用的方法是鱼骨图法，前面已经做过介绍，这里我们就不多说了。

　　RCA核心价值：

　　系统是分析着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的过错；

　　预防上要找出预防措施，避免未来类似事件再发生；

　　行动上要求最终成果要产出可行的“行动计划”，付诸行动；

　　文化上要营造安全文化、预防文化的过程；

　　隐患上要倡导发现潜在隐患，尤其是潜在重大隐患。

　　进行RCAR的好处：

　　改善传统只针对单一事件做治标不治本的缺点；

　　从流程及系统上找风险或缺点，并采取正确的行动；

　　经验分享可做事前防范，预防未来不良事件的发生；

　　通过相关文献探讨及数据搜集，以建构完整的数据库。

　　总体上来说RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。RCA也是一项系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法并制定问题预防措施。RCA还是一种回溯性医疗不良事件分析工具，该方法将分析重点放在整个系统及过程的发送方面，而非仅限于个人执行上的检讨。RCA通过对已发生的事故进行分析调查，找出事故发生的根本原因，以及引发该事故再次发生的潜在原因，通过执行有效的纠正预防措施，达到彻底解决问题的目的，变“处理事故+处罚责任人”为“主动预防”，提倡建立“持续改进”的企业文化，有效促进了企业内部对话与团队协作。RCA既能用于处理突发的重大事故，又可用于处理长期再现的异常状态或潜在异常状态。

　　需要进行RCA分析的事件有：

　　1、警讯事件；

　　1、医院发生医疗不良事件、迹近错失事件或未酿成伤害之事件，而院部认为与流程、制度相关者需要进行全面调查谋求时；

　　2、每月个人相同意外事件发生达2次以上者；

　　3、病人发生意外事件严重度达2级以上者。

　　医疗质量是医院发展之本，对于医院的各级管理人员一样要熟练的掌握各种管理工具，才能行之有效的进行管理工作。若仍以经验来进行管理，长此以往势必会影响医院的发展。因而，成为一名管理专家，形成一支管理专家团队，方才能再创医院辉煌。