医改从何破局？我们已经探讨多年，实验多年，但几无成效，原因何在？平心而论，三明已经做得不错，难为他们了！虽然这样，但我依然认为没有从制度上和法理上将医改固化下来，因而形成“不可复制”的“论断”。本文并非讨论三明如何，而是在经过多年多地的各种试点，顶层还处于一个“试点”思维模式下，或者在“什么是中国特色的医疗制度”还没有准确说法的情况下，探讨医学、医疗、医生中的医生行医状态——如何使医生的知识价值在市场规律下回归原本的价值。

　　一

    医生的技术价值只能通过“托”而体现

　　为什么我国会出现“黄牛党”炒号的现象？首先要从医生的定价来思考。 “黄牛”倒号，各地价格不一，基本上是根据当地的经济水平“报价”，最低120元，一般两三千元，最高五六千元，而专家的“合法”价格在7-15元之间。如今，公立医院已有一些“天价”特诊，一般在三五百元上下。有人认为医生现在的收入并不低，也许是！但他们的主要收入来自哪里呢？在药费、检查费等“创收”上。从某一种角度看，低年资医生的创收能力并不比高年资的低，甚至高于高年资的。而“黄牛党”给出的专家号价格，挤去“恶炒”的水分之后，才是专家真正得到社会认可的价值。

　　我们再看看名医“走穴飞刀”。有医院管理者说，医生“走穴飞刀”所得的报酬是在医院收入的一半以上，而飞刀的时间只占工作时间的1/5。值得注意的是，一方面是时间与报酬的比例问题，另一方面是这些报酬与医生所开的检查、药品的收入没有半毛钱关系，也可以说是其技术价值、社会价值较好的体现。

　　“炒号”已然成为中国的一门职业，而且随着“互联网+”的热潮，“炒号”工作模式已经从街边模式转到“互联网+”模式了，形形色色的APP公司应运而生……深谙中国医疗体制的商家们也看到，只要他们控制了医院的现金流、药品流、卫生材料流，甚至检查检验，他们完全可以把医生养起来。因此，互联网要颠覆传统的医疗模式不是不可能的！

　　不少媒体把“黄牛党”炒号看成是“看病贵、看病难”的根本原因，但是他们并没有看到医生的价值没有得到公正客观的体现，反而把打击“黄牛党”作为打击炒号的重点。其实，专家的价值连医院的清洁工、保安都知道，而我们却视而不见，岂不可悲？作为冤大头的医生，收到的只是可怜的十几元，成为了“黄牛党”的摇钱树，岂不更加可悲？

　　可见，谁都知道医生的价值潜力很大，“可托”的利润空间很大。唯独我们的支付制度，一直没有把医生真正的价值通过服务价格的调整体现出来。

　　让医生价值回归，通过市场无形的手配置医生资源和推进分级诊疗

　　首先可以断定，儿科医生的短缺实际上是中国医生问题的一个缩影。儿科医生短缺是全世界的现象，但中国儿科医生短缺具有明显的中国特色。我国的儿科医生除了承担其职业责任、社会责任外，由于医患之间的不信任，承受患者家属非理性要求的压力远远大于其他专科。此外，在非市场非政府的支付制度下，儿科医生与其他强势科室（赢利机会大的科室）相比，他们“惨淡经营”（确实与其他专业一样在经营）。儿科医生短缺折射出来的问题正是目前我国医生的窘迫境遇——医生的价值得不到合理的定价与体现。所以，儿科医生是我国医生群体的一个缩影。

　　其次，分级诊疗是一个好政策，但也是一个伪命题。国外也有分级诊疗，但是国外的分级诊疗完全是一种市场行为而不是政策行为。即使公众可以自由看病，但是也不得不遵循一个制度的安排——首诊在社区。而中国推行的分诊医疗虽有“制度的安排”，但是非常无力，根本原因就是没有真正体现医生的价值，并且医生的价值随服务的场所不同而不同，往往在大医院才有更好的体现。因而，医生的服务平台只能在医院，而且是大医院！医生形成一种从“坝下”往“坝上”走的趋势，“坝上”的资源不断堆积，但即使“坝上”的水满了，也不会轻易让它漫出来流到下游，所以会不断地“扩坝蓄流”，加之政策的逆推动，“坝下”的“民工”根本就无用武之地……

　　由此，人们“凡有病到大医院”的就医习惯和观念随之自然形成——大医院才有大专家，看病就必须找大专家。但事实上，很多常见病、慢性病诊疗以及康复治疗是不需要去大医院的。我国最大、最好医院的院长曾抱怨：80%的病人根本不需要跑到北京来看病。

　　目前，政府采取各种措施加强基层医疗机构建设，提高基层医疗机构的服务能力，比如建立医联体，甚至（不痛不痒地）改革支付制度，鼓励社会力量办医等，以期形成分级诊疗的秩序。可惜，一直不能奏效。为什么分级诊疗在国外不是问题，在我国就成问题了呢？为什么分级医疗一直推行不下去呢？根本在于：医生没有流动——医生被圈养或愿意被圈养。这是各项分诊医疗政策不力的主因。

　　我们现在正在走市场机制的路子，如何落实“政府引导，市场推动”呢？我们可以探讨美国医生行医方式的过去、现在与未来趋势，为我们医改提供一点启迪。

　　二

　　医生要走出“被托”的困境，只能通过解锁、剪链。

　　为什么会存在这种“托”？很多人提出，要解决“托”的问题，首先该解决医生的服务价格问题，尤其是优质资源的定价问题。很可惜，医改到今天依然没有对医生劳动价值的合理定价达成共识。最近，我在一篇三明医改的报告中看到：三明医改提高了服务价格，而有的“善良”医生却认为“太高”。另外，由于提升医疗服务价格，重庆爆发了示威游行。这是多么令人可怜、可悲的事情呀！民众不理解医生的价值情有可原，但连我们医生自己也不认可自己，依然沉浸在旧体制下，盲目地通过检查、药品等创收和“薄利多销”来获取并非价值所在的报酬，不是更加令人扼腕叹息吗？何况，这种不易得来的报酬也是在多种压力下“铤而走险”。

　　那么，医生的价值该如何回到一个合理的定价，走出被“托”的困境呢？就是要建立起“医院是为医生提供服务的平台，医生是为患者提供服务的主体”的新格局。也就是说，医院要做的是“筑巢引凤”，使医生能够“良禽择木而栖”；病人要选的是医生，而不是医院。实现这个新格局可以从“解锁”和“剪链”入手。

　　“解锁”——解开医生“单位人”的枷锁。在顶层设计方面，实现医生从单位人向自由执业转变，实际上顶层已经在做一些解锁措施，如医生福利社会化，政府职能转变，专业自治力度不断加大，严控公立医院规模，逐步放开技术准入，推动医师多点执业，鼓励多渠道办医等。这些外部的推动既给医院管理者带来外部压力，也带来应变的动机。医院要根据自身的发展需求，设计一个为医生、专家提供能力发挥的平台，而不是面面俱到，通过粗犷的扩张方式来留住人才。

　　“剪链”——是剪断医生与其它服务的利益链。在现行制度下，医生的价值充其量是如何利用设备与药品和高值卫生材料；科主任的管理思维就是如何“创收”，获得医院的“二次分配”——奖金激励。上级部门虽然要求医院不得将医院收入指标分解到各科室，不得将医务人员收入与科室收入直接挂钩，而实际上在这种支付制度下，这根本就是一句空话，医院不“创收”靠什么活？既然医院、医生无法改变这种格局，也只能换一个说法，煲的是同一锅汤。

　　要使医生的知识价值回归，必须从支付制度下手，使医生的收入与药品、检查检验脱钩，让医生对症施治，而不是“利益分成”。具体来说，支付方可从四个方面支付：医生服务、医院服务、药品服务和检查检验服务。这四个方面各自独立核算、独立支付，不是“以药养医”，也不是“以医养药”。

　　医生提供的是技术服务，根据其经验值、专业特点、疾病系数来核定价格；

　　医院服务就是医院的后勤补给、医疗管理、护理管理、信息管理、医疗安全保障等等的总和，按病种等因素核定服务价格；

　　医院的舒适度与服务的费用有关，与投入的成本有关。如此，医院的基本医疗服务标准就建立了，医院不可能随意增加“额外”的服务，患者也会“看菜吃饭”。因为医院服务的运行成本直接与医院的经济效益挂钩，也与患者的自付比例有关，所以医院也不可能大小通吃，不可能通过住院或接受一些轻病号来填充和相抵“医保限额”，特别是能够实行按DRGs付费之后。相反，可以促使更多手术在日间手术室完成，居民常见病、多发病在社区诊疗，更多康复到二级以下的医疗机构、康复机构和护理院等。患者也因医院报销标准之限（部分自付或完全自付）而选择合适的住院或门诊。这样，不仅可以把基本医疗与非基本医疗区分开来，把分级医疗做实，还可以把营利性医院和非营利性医院分开，更加合理地利用医疗资源。

　　检查检验分开支付不仅有利于避免大检查，更有利于资源的综合利用，使第三方检查检验更加专业化。目前，可以在临床应用的检验过万种，很多不能开展是因为成本问题。如果整合到一个中心，成本大大降低，精准诊断与治疗就成为可能。

　　药品管理成本也单独成本核算，而不是简单的一个“零加成”蔽之。因为药师、药房运作以及药品安全管理都需要费用，但这种费用的核算必须是合理的，合理到它仅成为医院的成本中心而不是利润中心，使医院感觉到卖药与不卖药没有什么不同。有些国家的医院为什么不青睐药品的“销售”呢？因为销售药品给医院带来的利润微乎其微，所以不值得“经营”。慢慢地，药房等都可以社会化，检查检验由第三方提供，医院从众多的成本中心中解脱出来，只专注于医疗。

　　如此分账支付的制度，使医生不管在什么场所服务，价值都不变。民众将来找的不完全是医院，更不是大医院，而是“医生”——由找“庙”变为找“和尚”。

　　我多次说过，医生多点执业不要拘泥在“多点”上，应该在医生的身份改变和医生与医院的关系上。 目前，政策上允许医生自由开业，实际上“寸步难行”，而医生工作室和医生—医院合作伙伴关系（PHP）的行医模式没有任何法律上和审批上的障碍，应该开展起来，因为都是医生流动的最好形式。医生—医院合作伙伴关系是以市场为导向，效率高、质量保证、成本低。从医生角度来看，医院能为医生提供稳定的收入来源，可以保持生活和医疗工作之间的平衡，更灵活地支配时间，避开自行创业中资金、法律、人事等繁琐事物。从医院角度来考虑，可以避免医院收益和医生收入之间的竞争，能提升医生的忠诚度，解决医生资源短缺与分布不均的问题。