最近，江苏决定到2016年底前，除儿童医院，全省二级以上医院全面停止门诊患者静脉输液。这一“禁令”一经发布，立即引发媒体、公众的广泛关注。一个普遍一直的声音认为，为什么这次不从过度输液的重灾区——基层开始，反而从已经明显好转的二级以上医院下手，是否有掂软柿子捏之嫌？基层禁止输液难度又在哪儿？安徽那个“负面清单”一年多了执行得怎么样？这个禁止输液的命令到底能不能执行下去？本文拟就这些谈谈看法。

　　1、基层偏爱输液有原因

　　社会公众的误区。这是目前造成过度输液的重要原因之一，社会上普遍对输液有一种误解，认为得了病输液治疗好得快，身体“虚”了输点儿液补一补，只要住院了就一定要输液，要是不输液，住的啥医院等等错误认识。

　　医生长期趋利动机的潜移默化。近20多年来，国家对医疗卫生尤其是基层“断奶”迫使医生以“医”谋生存，医院以“医”谋发展，在如此大背景下，医疗行为趋利成为一种必然，也是一种无奈。如此长期持续几十年，在患者中间形成了很多错误“习惯”，谬种流传。而在村卫生室，由于诊费太低，而且乡里乡亲也不好意思收，单纯买口服药，群众都知道药价，也没有办法加诊费，只有通过病人也算不清费用的“输液”，才能够偷偷把诊费加进去。新医改后，药品零差率了，村医没有固定的工资来源，就靠诊疗收费，所以只有想自己的“办法”，也加剧了输液。

　　健康教育的不专业和简单化。长期以来，我们不太重视健康教育工作，因此，就没有在全社会形成一种正确的科学的健康知识观念。有的媒体常常出于自身利益考量，去做健康宣教，结果对于很多健康知识众说纷纭莫衷一是。不但普通民众迷信输液，甚至很多做健康教育的专业人士、医务人员也迷信输液。有的健康教育还存在忽左忽右，当说过度输液危害大时，就把它说的一无是处，堪比一次“手术”，似乎有点危言耸听，总之简单粗暴缺乏客观性，致使健康教育效果差，可信度低。

　　一些地方不恰当的医疗保险报销政策起到了诱导作用。如，住院不输液不能视同住院，不能报销等。村卫生室不输液不能收取“一般诊疗费”等。

　　医患纠纷频发，暴力伤医不断也促使过度输液和抗菌药物滥用。不久前就发生过医生拒绝为患者输液遭受暴打的情形。“丁香头条”一篇《一份奇葩的医嘱》更显示了抗菌药物滥用的无奈。正如作者所言，从医疗角度来看，医生的这种行为是不妥当的。但是从安全的角度来看，医生的这种自保行为看起来却务实有效。在没有得到足够的安全感之前，预防式用药也许总是不会错的。病人出问题了，医生该做的检查和药物都用了，意味着足够的“尽力”。病人只要短期内没出状况，浪费资源和过度医疗只是小问题。相反，如果医生没有做够做全，病人出了问题，可能真的“会对我院造成灾难性后果”。大医院尚且如此，基层怎敢“懈怠”？

　　因此，尽管基层是过度输液的重灾区，但要首先在基层禁止输液确实不容易。

　　2、从大医院做起，示范作用更明显

　　当然，江苏此次从大医院下手，一方面可能考虑到大医院在推进合理用药禁止输液等方面有着基层所没有的优势，一是医生认识到位，有足够的知识说服患者，可信度较高；二是有良好的促进合理用药的团队，如有临床药师队伍，可以协助医生做患者的引导工作；三是去大医院的患者总体上对不合理用药过度输液危害的认识水平要高一些，因此相对于基层要容易；四是大医院看大病都可以做到门诊不输液，基层看小病也完全应该能够做到，实际上也可以起到比较强的示范作用。另一方面，毕竟二级以上医院数量比基层医疗机构少，组织体系健全，可控性强。

　　3、安徽“负面清单”与卓正模式给我们的启示

　　据网络不完全信息，安徽提出53种疾病不输液的规定，据说效果不咋样，一个核心的问题是没有解决与之配套的政策问题，如医生拿什么养自己的问题，疾病的瞬息变化加之医患关系紧张给医生造成的巨大压力问题，政府有关部门如何坚持社会公平正义的问题，法律怎么有效保护“科学与正确”的问题等等。倒是最近几年悄然兴起于医界的那个“卓正医疗”模式，对控制输液很有效。据卓正的医生介绍，她一个儿科医生，从大医院出来加盟“卓正”后，一年里没有开过一个输液，需要多说很多话，做很多解释，但毕竟扛过来了，也没有发生纠纷。而她们的模式是，每看一次病，诊治费用300元包干，其中包括普通检查、3天药费，谁都能够算清这个账，在费用一定的情况下，检查过多、药品费用过高，“卓正”挣到手的钱就越少，因此，医务人员就必须有十足的动力来减少一切不必要的检查用药，这才是尊重市场经济规律的治本之策。而不管是去年的安徽还是今年的江苏，尽管政策导向是好的，但使用的办法还是显得有点任性，有点儿简单粗暴，还是难以触及灵魂深处，所以，其政策效果只能边走边看。（该文是《基层医院》供稿）