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关于分级诊疗的五个观点

16年02月26日 阅读:11071 来源: 徐毓才原创

  2014年12月习近平总书记在江苏镇江了解基层医疗改革和服务情况时指出,人民群众对医疗服务均等化愿望十分迫切。像大城市的一些大医院,始终处于“战时状态”,人满为患,要切实解决好这个问题。


  而解决大医院“战时状态”的办法就是建立分级诊疗制度,这一点已经是众多专家的共识。2015年2月,全国人大常委会副委员长、农工民主党中央主席、前卫生部部长陈竺,在同心全科医生特岗人才基金理事会第一次会议暨同心全科医生特岗人才计划启动仪式上,指出,当前,我国医改已经进入深水区和攻坚期,建立分级诊疗体系,提升基层医疗服务的能力和水平,都面临着人才瓶颈问题。中国社会科学院人口与劳动经济研究所副研究员陈秋霖也认为,“如果没有分级诊疗,我国的看病难看病贵问题可能永远解决不了”。由此可见,关于建立分级诊疗制度的重大意义,几乎没有异议,焦点问题是怎么建立。


  1、分级诊疗就是一个伪命题


  我国现在的医疗体系本来就已经是分级的,医院分三级、二级、一级,收费也自然分成了三等,医疗保险报销也是一样,越到基层报销比例越高,在医院评审中也制定了等级标准,医疗资源等配置都有与医疗机构等级相匹配的标准,如果每一级医疗机构都能够完成自己的功能任务,似乎诊疗就自然会分级,然而为什么医务人员、患者总是不按照政府的安排流动呢?


  2、各级医疗机构功能“归位”才是核心


  目前我国的就医模式是“自由就医”模式,这种就医模式在新医改后有加速加剧之势。一是基药制度,极大限制了基层医疗机构的药品使用,无药可用现象普遍,政策性致使基层服务能力下降;二是大量基本公共卫生服务项目,挤占了本就奇缺的能够看病医生的时间,使医生价值丧失,认同感下降;三是很多人(包括政府部门甚至卫生行政部门一些官员)认为基层医疗机构就应该以公共卫生服务为主,看不看病不要紧,一直以来,批评基层医疗卫生机构的问题是“重医轻防”,而对“医”与“防”的内在关系并不清楚,也促使好医生逃离;四是医疗执业环境持续恶化,给基层医生带来了比大医院更大的风险,基层全额工资等保障的加强,使得医生权衡之后,做出少看病的选择;五是基本医疗保障力度加大保障能力提高人民生活水平的改善共同导致大医院人满为患,为适应这一需求,县级及县级以上医疗机构普遍开始规模扩张,增加了对基层人才的“虹吸”,这就进一步促使基层医疗服务能力的萎缩。


      以上原因,导致乡镇卫生院医疗服务功能萎缩,县级医院看了乡镇卫生院的病,三级医院看了县级医院的病,一方面导致大医院战时状态持续,医务人员长期处于忙忙碌碌之中,疲惫不堪,患者就医感受差,另一方面导致医疗保险基金不堪重负,加重了患者医疗费用负担,抵消了国家在医保方面的投入。因此,建立分级诊疗制度,核心在各级医疗机构功能“归位”,重点在于“提高基层医疗服务能力”,突破口在于提高基层解决“常见病、多发病、慢性病”的诊治能力。


  3、吸引优秀医生下基层是关键


  要建立持久的分级诊疗体系,吸引优秀医生下基层、到基层、留在基层才是关键。那么,怎样才能将优秀医生留在基层呢?强制是不行的,现在搞的签约服务5年、6年,那5年、6年之后呢?总不能基层总是没有执业证书的小年轻吧?如此,怎么可以赢得老百姓的信任呢?而且又有多少人干够5年6年?发“安家费”吸引,也不行,不可持续,还有破坏“秩序”之嫌。靠谱的办法有:一是搭好“台子”。也就是事业发展平台,包括硬件和软件。“安心工程”不错,但光有“安心工程”不行。同时,建议建立符合实际的农村医疗卫生服务体系,关中地区交通方便,可以建立县、村两级模式,在一些人口集中、交通便捷的镇建立县级医院分院或县二院、三院,不局限于每个乡镇必须办一所,陕南陕北交通不便,可建立县、重点镇、一般乡镇、村四级模式,把重点镇卫生院建成区域医疗中心。


      软件方面(如人事薪酬制度、管理落后等)也须给力。二是多给“票子”,即建立有吸引力的薪酬体系。今年7月份新的工资制度改革有给基层专列的“基层工作津贴”(基层工作者,底薪200元,工龄每年增加10元,以为在基层工作10年的同志比其它同志多拿300元),但仍然缺乏足够的吸引力。三是松开“绳子”,即建立市场化的人事制度。四是撕开“口子”,即创新人才管理新模式。探索出台在乡村医生中招聘具有执业资格(包括助理)的基层人才补充政策,实现乡村医生“优转”,也许是解决基层人才留不住问题的一条有效途径。五是瞄准“靶子”,即找准全科医生留不住的根本原因,采取有效措施优化医疗执业环境。


  4、医保报销政策引导作用有限


  在推进分级诊疗过程中,利用提高基层报销比例压低大医院报销比例被当做一个普遍性“好”办法,然而这个果真有效吗?谁也不愿意将自己的生命、健康交给自己不放心的医院和医生。因此在当前基层医疗机构医疗服务能力很差的情况下,提高报销比例可能没有意义并造成基金浪费。而压低大医院报销比例对于穷人更是雪上加霜。


  5、必须坚持“群众自愿”


  一提到分级诊疗,很多地方政府就容易采取“硬”措施,比如必须逐级转诊,开处“转诊单”,否则医疗保险不予报销或者压低报销比例,或是建立分级诊疗病种清单,规定某某病种在乡镇卫生院诊治,某某病种在县级医院诊治,制定转诊条件,事实上任何一种疾病都不是一成不变的,疾病病情的突然变化很多时候是无法预料的,即使猝死,尽管都是无法救治,但在不同级别医院后果往往不一样。况且,即使基层医疗机构,水平层次差距也非常显着。因此出于患者安全和避免医患纠纷,必须坚持“群众自愿”。


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1966年9月出生,陕西省商洛市山阳县人,大学本科学历,医学学士学位,1989年7月毕业于陕西中医药大学中医专业,中医妇产科副主任医师,曾经担任过卫校副校长、县医院副院长和县卫生局副局长。2006年9月参加清华大学为期一年的医院管理班学习。近年来,先后在多家媒体发表文章数千篇。出版《基层医改思考》、《基层医院管理文萃》、《新医改,2015记忆》等著作五部,对医改政策落地实施、...
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