2011年恢复医院分级管理评审以来，分级管理再次成为全国医院的基本评价的强大工具。医院分级管理作为一种系统管理工具，对于推动医院发展和管理水平提升起到了重要作用，也在引导医院追逐与促进医学科学进步和发展，保持我国医院医疗技术水平与世界同步起到了积极作用，其伦理作用的主导方向是值得肯定的。

　　但是，从健康中国战略的出台，医疗服务业向健康服务业的转型及恢复分级诊疗制度的过程中，医院分级管理的伦理导向也有越来越多的不适应，在此笔者做一些不成熟的分析，供同道们在医院改革实践中参考。

　　医院等级与服务价格关联的伦理依据是什么？

　　医院作为服务业常常会被人与宾馆服务相提并论。宾馆作为旅游服务业的一部分，收费价格与其行业评定的等级直接挂钩，这是遵循的服务商品价值与市场调节理论。纳入强制分级管理的医院是具有公益性质的公立医院或其他非营利性医院，从事的是具有公益性的基本医疗，由于医院投资的国家主体性，其提供的医疗服务产品必然属于公共产品，公共产品的收费最多是成本性的，很多还是象征性的。

　　不同等级医院提供相同项目的服务，从伦理上来说，其收费价格应该是一致的。同一医疗服务，高等级的医院收费高于低等级的医院，对于患者来说是不公平的，体现的绝不是“以患者为中心”，本质上还是市场机制服务的等级差别。特别是诸如同样的一个多点执业专家，在一级医院坐诊与三级医院坐诊的挂号费低，好像是鼓励患者到基层就近诊疗，但殊不知这样能激发专家到基层吗？伦理是一种道德规范，必须要考虑到患者、医生和医院三者利益的平衡，否则也是不道德的。

　　也许会有人说三级医院同一服务项目的成本会比一级医院高，所以收费价格应该高一些。笔者认为这只能说是分摊成本要高，而不能说明项目成本就一定是高的。从公益性的伦理要求上来说，公立医院的价格服务模式应该以项目定价格，而不是以医院等级定价格。绝不能参照旅游业的宾馆服务的市场模式。

　　医院分级管理遭遇分级诊疗的伦理协调

　　过去的居民自由就医制度充分发挥了大医院医疗资源的应用，但造成了老百姓“看病难”与“看病贵”的伦理障碍。现在重新恢复分级诊疗，也相继开展了第二周期的医院分级管理评审，如何根据新时期的分级诊疗的社会伦理要求，来调整分级管理评审标准，需要有系统与周密的研究。分级管理与分级诊疗其双向协调难度是比较大的。好在国家倡导公立医院纵向的医联体制度，如果此制度设计得好，将可以弥补分级管理评审让资源过度集中于大医院，驱动医疗资源流向基层，但这样的结果也有可能强化大医院的垄断，永远让小医院和基层医院的基础不牢固，形成对大医院的依赖而无法独立自我发展。

　　分级诊疗必须要区分好分级门诊和分级住院，并落实好双向的转诊机制。拿一个简单的出院病人转归指标来说，过去对于出院治愈率很强调，那么现在是否要着重强调双向转诊率，特别是向基层小医院的转诊率，而不能过分强调出院的治愈率呢？

　　医院分级管理是否要捆绑医生

　　笔者认为，要解决看病难与看病贵，需要解放医生和管理人员，至少让这二个职业社会化。医生与管理人员职业化、社会化有利于他们向中小医院流动。医院分级是技术分级、是规模分级，也是管理分级，而不是像传统的行政管理那样分级。在分级的标准中，要排除医生和管理人员。医生能多点执业更应该自由执业，管理人员也可以多点执业和自由执业。医生和管理人员的自身等级决定其服务价格，与医院的等级应该没有关联。这样才有利于医生和管理人员向基层流动。一个医院的水平最关键的二项人力因素解决了，相信小医院也能做到局部（如某一特色专科）的高等级。

　　医院分级管理与医学模式的伦理适应性

　　医学模式是一种医学人文理念，也是一种医学伦理规范。医学已经深入入到生物——心理——社会医学模式阶段，但医院分级管理的导向上还很生物，或者说在新医学模式上还很不平衡与模糊，至少心理医学基本上空白，社会医学仅仅出于医院自身的利益考虑，而没有照顾到被服务的主体患者与医院顾客的感受。

　　拿一个简单的例子，医院普遍排斥心理咨询师，心理咨询师游离在健康领域的边缘地带，医院也少有社会医学部门或岗位设置。本来是属于社会医学领域的医患关系管理，却纳入到医疗安全和服务管理的范畴，尤其不把医务人员的工作感受当医院分级管理评审考核的重要指标，几乎忽略医务人员作为服务主体性的心理与社会价值伦理。

　　度娘一下，发现关于医院分级管理的医学人文及伦理方面的研究还很不足，一个纳入国家政策的医院公共管理工具，必然要进行深入的医学人文与伦理分析与研究，这也是评价一个医院管理工具和工具应用的伦理价值指标。如果进行系统的分析与研究，相信会让医院分级管理的人文导向与伦理期望朝向改政策的方向转化与适应，从而让一个强大的医院管理公共工具更好地为医疗改革服务，才不会成为阻碍医疗改革的障碍。