要真正实现控费目标，或许还得首先放权予医院，因为有且只有医院才是掌握费用“标准”的“钥匙”的人。当然，在政策设计上，进行科学的医保支付制度改革或许会成为一个有效的突破口。

　　新医改六年，占据主导地位的公立医院费用大幅度上涨是一个不争的事实。这一状况，直接导致国家投入打了水漂，老百姓看病贵的感受没有改变，不断增长的医疗保险基金频现崩盘。基于此，近日国家卫计委等五部委联合印发《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》（下称《意见》），要求切实减轻群众医药费用负担。《意见》明确规定，今后将把医院医疗费用控制情况与医院等级评审准入、财政拨款预算安排、院长年度绩效考核、医务人员的评优、绩效工资分配等等挂钩。看起来是要下狠功夫了，然而真的有效吗？

　　重点指标监测，根除公立医院逐利性

　　《意见》对医疗控费提出了包括门诊、住院次均费用以及增幅、门诊、住院医疗收入占比、药占比等21项重点指标进行监测比较，并将10种典型单病种例均费用、医保目录外费用比例等过去很少监测的指标也纳入监测评比，而且还对21项指标怎么计算给出了“公式”，可谓用心良苦。

　　然而，显微镜看得细小却难以看到全局。目前医疗费用上涨，有其合理的成分，如GDP、 CPI也在逐年增长，而公立医院诊疗费用增长过快，迫切需要予以遏制。但是，控制公立医院诊疗费用过快增长首先得弄清“病根”，就是为什么公立医院会有逐利冲动，否则仅控制指标也难以达到初衷。例如，不久前国家卫计委发布的2014年卫生统计公报数据显示，2014年，医院次均门诊费用220.0元，按当年价格比上年上涨6.6%，门诊药费占48.3%，比上年下降1.0个百分点。人均住院费用7832.3元，按当年价格比上年上涨5.2%，住院药费占38.3%，比上年下降1.2个百分点。从表面看，不管是门诊还是住院，次均费用都在涨，药占比都在降。但仔细算一下，实际药品费用，也就是使用药品的“绝对数”不但没有减少，反而在增长。由此说明，通过“控制药占比”来减轻老百姓就医费用负担是行不通的。

　　那么，公立医院费用上涨过快的“病根”在哪里呢？在政府。一方面政府该尽的责没有尽到，另一方面政府不该管的管了。具体表现在：

　　2009年，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）发布，此后多次出台有关公立医院改革的方案，对政府在公立医院发展中应该承担的责任都有明确规定，其中在财政投入方面，政府必须保证公立医院基本建设、大型设备购置、重点学科、离退休人员经费、公共卫生服务和政策性亏损6项核心费用的财政投入。然而事实上，能够做到的并不多。正因为这样，有专家认为，仅用指标考核一剂猛药，并不能根除公立医院的逐利性。

　　除了该尽的责没有尽到外，而不该管的却始终放不下。如编制，对于公立医院这一名存实亡的制度实际上已经严重制约了医院的发展，制造了很多“不公”，但因为其附着了太多的利益，始终改不了，即使提出一个“备案制”，也是逐步实行。比如医疗服务价格调整，这一举措本来是有效刺激公立医院自主控费的有效手段和根本措施，但被政府管控的价格，总是小脚女人走路。再比如人事制度，尽管所有改革文件里都在说要推行聘用制度和岗位管理制度，完善分配激励机制，实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位工资制度，有效调动医务人员的积极性，但在公立医院用人问题上，仍然充满许多“潜规则”。而在药品集中招标采购这个问题上，虽然实践已经证明对于降低药品价格无效而且函引发很多新的问题，但有关部门却在奋不顾身地加强加强。

　　可以说，目前几乎所有的医改政策都在想办法制约医院、控制医院。试想，没有了该有的利润空间，政府补偿又存在缺口，作为承担近90%的医疗服务量的和各种政府摊派的医疗应急救治任务的公立医院怎么能不努力挣更多的钱，来维持医院的运转呢？

　　医保支付方式改革，或许是控费的突破口

　　基于以上的思路，要真正实现控费目标，或许还得首先放权予医院，因为有且只有医院才是掌握费用“标准”的“钥匙”的人。当然，在政策设计上，进行科学的医保支付制度改革或许会成为一个有效的突破口。

　　一是提高医疗服务价格到合理水平。让医疗机构通过为患者提供满意的医疗服务，能够获取维持运营的收入，让医生可以通过医疗服务获得自己养家糊口、职业发展的必要的经济支持，不需要在药品、卫材方面打主意，不需要通过额外的检查搞收入。以此打消医生、医院过度医疗、不合理检查、不合理用药方面的冲动。

　　二是加快推进药品医保支付价改革。废除已经千疮百孔的药品集中招标采购制度，把药品医保支付价的定价权交给医疗保险管理部门，建立起基于市场的药品价格形成制度，建立起全国统一的面向全社会的公开透明的药品采购平台，让医疗机构直接自由在平台上采购药品，最大程度减少交易环节。如果医疗机构以低于医保支付价购进的药品，就属于医疗机构的合法收入，高于医保支付价购进的药品，要么医疗机构自负，要么与患者协议支付。这样，医疗机构就会有动力去压低价格，剔除价格虚高，做到“釜底抽薪”，从制度设计上，杜绝药品回扣，让药品回归治病的唯一目的。

　　三是改革现有名目繁多但并不合理的也不利于节约费用的医疗保险支付方式。在支付方式改革方面，树立“只买对的”理念。积极推进疾病相关组付费模式，为疾病付费进行高质量评估后，按照评估结果兑付医疗保险资金。通过科学管理，促使医疗机构建立有利于自主控制费用的机制、有利于医疗业务水平提高的机制，大力提高医疗保险管理部门的专业化能力，变简单粗暴的控制费用为科学合理的费用控制管理。结合国务院取消医疗保险定点机构资格评审，加强协议管理的科学性、可行性及有效性，努力把有限的医疗保险基金用到每一个真正有病需要治疗的患者身上。

　　总之，目前群众反映看不起病，表明看是公立医院费用上涨过快，从政府有关部门职责来讲，发文控费也是回应人民关切，但如果不能从“病根”上下“药”，始终只是发发文件敲敲边鼓，恐怕不会有真的效果，能起到的作用也许仅仅只是“退退烧”，令人担心是如果把“烧退了”当做“病好了”，那可能会误了大事。