一年一度的两会正在北京热热闹闹地举行。作为医疗卫生人自然会对新医改更加关注，一方面因为，六年了新医改并没有给患者和医务人员带了明显的实惠，看病难看病贵仍然突出，暴力伤医事件仍然层出不穷，医疗执业环境越来越恶劣，医生护士的职业尊严继续在丧失，儿科停诊此起彼伏；另一方面因为2015年国家层面出台很多“硬”政策，到了今年会怎么去落实。

　　在绩效管理方面，近几年来，国家卫计委也陆续出台了很多限制性规定，不允许医疗机构将药品、检查收入与医务人员工资挂钩。去年又联合发改、财政、人社等有关部门出台了《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》（下称《意见》）。《意见》“严禁给医务人员设定创收指标，医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、大型医用设备检查治疗等业务收入挂钩”。这些更进一步使得已经习惯了用“经济指标”进行绩效考核分配的公立医院院长在做绩效管理方面，有种老虎吃天无从着手的感觉。

　　如今全国两会召开了，总理的政府工作报告，国家卫计委官方的表述，代表委员的声音可以释放哪些信号呢？笔者谈谈一己管见，愿与同道分享。

　　一、三明模式中的绩效管理

　　必须高度关注的是，今年总理的政府工作报告在谈“医改”时，没有使用往年“推动医改向纵深发展”（2014年）“加快健全基本医疗卫生制度”（2015年）等惯常类的概括性“语言”，而是使用“协调推进医疗、医保、医药联动改革”这一具有明显三明“三医联动”特点的语言，在联系此前召开的终于深改组第21次会议，人们坚定地认为，三明医改经验已经得到了顶层认可。

　　而三明模式中关于绩效管理，最基本的就是实行目标年薪制。其推行目标年薪制也是分两步走，第一步是配合推行药品零差率改革，先行实行医生目标年薪制和院长年薪制，做法是首先对药品进行“限价采购”，实际上就是在省级集中招标的基础上，以市为单位统一进行“二次议价”。由于“二次议价”的结果，大幅度压缩了药品中的水分，医生的灰色收入也就没有了，自然也就“挫伤”了很大一部分医生的积极性，而且越是水平高病人多的医生影响更大，为解决这一问题，三明首先对临床常用的80项医疗服务价格进行了首次调整，同时启动实施年薪制。不同的是，院长的年薪由政府（市医改组）考核财政出资，与医院的业务收入没有关系，而医生的年薪制主要是按照技术职称划分了四个等级。之所以称之为“目标”年薪制，是这个年薪制只是一个“目标”，能不能拿到，必须经过严格的量化考核，考核达到规定分数才能拿到，否则只是镜花水月。由于年薪与考核结结实实地挂起钩来了，政府管理医院医院如何办院，医生如何开展医疗服务就自然可以按照政府所希望的目标去前进。这种年薪制的结果是，实行了药品零差率，财政不拿钱，医疗服务价格得以逐步理顺，面临空前危机的医疗保险基金崩盘局面得以迅速扭转。据媒体报道，患者的就医负担也没有增加，甚至某些地方还有减少。

　　但显而易见，三明薪酬设计与绩效管理中有两个缺陷，需要进一步完善。一是简单地以技术职称制定目标年薪欠妥，因为在不科学的备受诟病的职称评审政策下评出来的职称难道就与技术水平相一致？二是以一个统一“方案”对医生实施考核是否就能够公平公正客观真实的评价出一个医生的业绩？是否会出现能岗不称，绩效不符？

　　二、怎么确保儿科医务人员收入不低于或高于平均水平

　　面对大医院人满为患，特别是不久前接连出现的女孩怒斥号贩子以及频频出现的大医院儿科停诊事件，总理罕见地在政府工作报告中提出“加快培养全科医生、儿科医生”，对某一类医生的关注。3月8日，国家卫计委李斌主任在记者招待会上，又放言，医院收入分配“应该向儿科倾斜，确保儿科医务人员的收入要不低于或者高于其他专业同年资医务人员收入的平均水平，这是一个硬杠杆，要增加岗位的吸引力”。但并没有明确用什么办法来“确保”？也没有讲这个“硬杠杆”到底有多硬，能不能撬得动儿科医生的积极性。倒是接着讲了一句“合理提高儿科的医疗服务价格，体现医务人员的技术劳务价值。”似乎“确保”的方法是提高医疗服务价格，也就是让患者买单。但实际上，有一点儿常识的人都知道，提高价格仅仅只能增加医疗机构的收入，并不能与提高医生收入划等号。何况卫计委不是早有规定，不准医生个人薪酬与医院收入挂钩吗？

　　因此有专家就建议，要设立“儿科医生津贴”来解决，但是，业内人谁都知道，寄希望政府出台一个“儿科医生津贴”不但很难而且一定会少得可怜。君不见护龄津贴、教龄津贴、班主任津贴那是何等的穷酸？而且，儿科医生荒并不是培养和待遇一方面的问题，其实是医生荒的一个缩影。

　　三、不可对建立符合卫生行业特点的人事薪酬制度抱太大希望

　　总理政府工作报告中第一次提出，“建立健全符合医疗行业特点的人事薪酬制度，保护和调动医务人员积极性”，这也是将十八届三中全会决定的进一步落实。

　　细心的人会发现，在2015年公立医院改革的文件中已经有这样的安排，而且作为“重点任务”也列出了明确的时间表，但事实上并没有看到结果。

　　由于我国医务人员并不是自由执业者，在公立医院，每一位员工与医院的关系都是聘用关系，不是劳动合同关系，因此医生的身份是“国家干部”，相对于国家、单位的雇员，这个与其余事业单位完全相同，因此也很难想象，由国家给医务人员出台一个专门的“符合行业特点”的人事薪酬制度。因此，在医生还是“包身工”的情况下，这个恐怕不敢抱太大希望。

　　鉴于此，还希望医院有更多的人事管理权、绩效工资内部分配权、年度预算执行权等经营管理自主权。最根本的还是推进县级公立医院去行政化，逐步取消医院的行政级别，国家少些不当干预。