医改到底应该坚持“政府主导”还是“政府引导市场驱动”,这是一个非常重要的问题,因此一直以来被顶层设计为“基本原则”。
中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)确立的“深化医药卫生体制改革基本原则”指出,“坚持公平与效率统一,政府主导与发挥市场机制作用相结合。强化政府在基本医疗卫生制度中的责任,加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责,维护公共医疗卫生的公益性,促进公平公正。同时,注重发挥市场机制作用,动员社会力量参与,促进有序竞争机制的形成,提高医疗卫生运行效率和服务水平、质量,满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求。”这一基本原则,既把“政府主导”主导什么说清了,也把怎么样发挥市场机制作用讲明白了,而且把“政府主导与发挥市场机制作用相结合”作为“公平与效率统一”的具体措施。
也许是看到市场机制作用没有得到充分发挥,2013年,国务院《关于促进健康服务业发展的若干意见》(国办发〔2013〕40号)文件,将“基本原则”改为“坚持政府引导、市场驱动”,要求“强化政府在制度建设、规划和政策制定及监管等方面的职责。发挥市场在资源配置中的基础性作用,激发社会活力,不断增加健康服务供给,提高服务质量和效率。”
然而,很多省市主管医改的领导们却一直在坚持“政府主导”而不提“发挥市场机制作用”,更别说“相结合”与“政府引导市场驱动”。不但如此,他们还坚持认为,基层医疗卫生事业是市场失灵的领域,必须充分体现政府的责任,应采用计划、行政等手段……来推动基层医改。
六年多的新医改实践证明,只强调“政府主导”不重视“发挥市场作用”,不行。理由有五:
一、政府主导的基药集中招标采购与配送永远无法满足临床用药需求。新医改以来,基药制度是政府推得最卖力的五项重点任务之一,某省迅速推广到乡镇卫生院,接着一鼓作气在3个月内又推广到村,有的省份坚持统一采购、统一配送、统一价格,零差率销售,基层医疗机构只能使用目录内药品,只能由规定配送企业供货,而且全县只定一家,由于高度垄断,其结果是基层医疗机构药品配送严重不到位,很多地方最初药品配送及时率到位率均不足50%,一方面出现了药品价格虚高,药品回扣蔓延泛滥,另一方面低价药断供,很多急救药缺货。特别可怕的是,很多政策制定者,并没有认识到,基层用药问题,靠“政府主导”永远不可能满足临床需要,也永远做不好,因为“计划”永远跟不上“变化”,政府永远跟不上市场。
二、政府主导的基础设施建设与设备配置造成浪费。除了药品外,政府主导的基础设施建设也难以适应市场的需要,一方面表现在盲目扩张,造成投入浪费,另一方面布局规划缺乏科学性,因为政府主导极易变成长官意志。在设备配置方面,也是这样,表现在两方面,一是配置与人员不配套,造成闲置浪费,另一方面很多政府采购的设备,是即将淘汰的产品,性能落后,而且由于是“政府主导”,设备的后续维护几乎没有人管,有了毛病,无法联系到维修商,成了大问题。
三、政府主导的编制人事制度严重阻碍了“强基层”。政府主导导致僵化的人事制度难以打破,人才流动的“潜规则”盛行,使人才下不去、留不住、用不上,人才逆流动加速,致使基层医疗服务能力加速萎缩。政府主导的不合理的薪酬体系,难以体现医疗卫生行业和市场规律。
政府主导的职称晋升制度人为闹出很多“笑话”,如针对儿科、急诊医生青黄不接,降低执业准入标准,基层缺乏医生晋升职称难,就按照一直沿用的模式降低基层医生晋升标准,而不去研究“基层”特点,制定适合于基层的全科医生职称晋升“模式”,如此种种做法,不但无助于“强基层”,而且会给社会造成“基层”本来就差,且只会越来越差的印象。在政府主导原则下,一些地方强推“收支两条线”后,出现干多干少一个样、干好干坏一个样,多劳不能多得、优绩不能优酬的现象,极大地挫伤了基层医务人员的积极性,使基层失去活力。
四、过分强调政府主导为集权找到了借口。本来,医改就是保基本、强基层、建机制,就是利益再调整,将阻碍老百姓看病难看病贵的一些“坏”的体制机制打破,这就必然要损害某些“既得利益者”的利益,但是由于很多改革政策制定者本身也是“既得利益者”,为了自身利益,他们不断强化政府主导观念,而把“发挥市场机制作用”有意忘却了。因此,过度强调政府主导,不利于发挥市场机制作用。
五、实践中的政府主导走偏了。正确的政府主导是政府尽责,而实践中政府并没有尽到责任,不但如此,一些“改革者”以政府主导之名行“利益集团”集权之实。在这种幌子下,必然出现“导”错方向的情况。突出表现在两方面,一方面不断强调政府财政投入,使国家投入并没有有效发挥作用,直接导致老百姓没有感觉到看病难看病贵缓解,另一方面继续巩固自己的权力,继续挥霍医改资金。
作者:贺华煜 时间:2024-04-20 15:57:33 文章来源:原创
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