新医改三年来，公立医院跑马圈地的风潮再度尘嚣甚上，追究这轮新的扩张浪潮，很多程度上由医保市场扩容、城市化狂飙突进、行政推手这三大因素引发。赞之者认为公立医院扩张能够带动存量发展，提升资源利用效率；弹之者认为，这种强者肆无忌惮扩张将会带来医疗市场的马太效应，基层医疗机构将会再度边缘化，成为就医格局体系中弃儿。

　　“问题的本质依然在于医生人力资源的配置没有发生根本的变化，最大的医院继续垄断了最大牌的医生，病人也自然流向了大医院。”对于扩张背后的本质问题，中欧国际工商管理学院卫生政策与管理研究中心主任蔡江南在接受《中国健康界》的采访中如是阐述。

　　在他看来，如果医生人力资源的流向分布不进行彻底改变，马太效应将无法得到逆转，而破局之道就在解放医生，让医生成为社会人，从而也让医院成为社会性的医院，两者自由签约，自由组合。

　　鉴于大医院的名医身带金锁链，不愿放弃既得利益，蔡江南表示，新生的医学毕业生可能将是未来冲破体制枷锁的决定性力量。当然，改革不是单兵突进，医生的自由执业依然需要打破现有体制中的诸多樊笼。

　　改革依然在路上。

　　扩张是与非

　　“事情的本质在于，病人不是跟着硬件走的，基层的基建和设备再好，病人仍然不认，他仍会跟着医生走。如果基层医生的专业水平和看病能力与以前相比没有质的提升，病人依然还会涌向大医院。”

　　《中国健康界》：2012年6月份，卫生部卫生信息统计中心公布了2011年的相关医疗卫生数据，关于各级医院的床位使用情况说明如下：公立医院有床位324万张，使用率超过九成，三级医院有床位122万张，使用率为104.2%，自2008年以来一直保持在100%以上；基层医疗卫生服务机构床位数总计123.4万张，社区卫生服务中心床位数为15.73万张，乡镇卫生院102.62万张，均连续3年保持增加，病床使用率为58.1%，连续两年下降。您是如何解读这组数据的？

　　蔡江南：这个现象可以辩证解读，新医改三年来，医保的覆盖面扩展得很快，有些病人以前看不起病，现在有了医保投入，一些潜在的看病需求被激发起来了。

　　但是，从中我们更要看到一个严峻的问题，那就是看病需求增长的方向并不符合我们预期的看病结构。三年来政府部门投入了很多的资金到基层，希望由此将病人引导到基层，但是现实并不令人乐观。

　　事情的本质在于，病人不是跟着硬件走的，基层的基建和设备再好，病人仍然不认，他仍会跟着医生走。如果基层医生的专业水平和看病能力与以前相比没有质的提升，病人依然还会涌向大医院。

　　在基层医生专业水平没有提高的同时，另一重因素也起到了反向的推动作用：一些地区的基层医疗机构由于采取了基本药物制度和收支两条线的管理方式，基层医生看病的积极性比以前更为下降，这也导致了基层有些技术水平还不错的大夫流向了更上层的医院，另外基本药物制度的出台，基层医院的配药也出现了困难，同样促使了病人外流到大医院。

　　所以现在的问题在于医生人力资源的配置没有发生根本的变化，最大的医院继续垄断了最大牌的医生，病人也自然流向了大医院。

　　如果医生人力资源的流向分布不进行彻底的改变，这种现象是不会逆转的。

　　《中国健康界》：在这些增长数据的背后，我们同时也看到了一系列眼花缭乱的扩张现象，最近几年来，城市大医院纷纷跑马圈地，大肆扩张，基建规模和床位数增长幅度飞快，你觉得这种扩张和增长的动力因素何在？

　　蔡江南：三年医保的扩容，医疗市场也随之扩展得很快，大医院看到了这个机会，自然会扩大规模，增加供给。与基层医院相比，大医院拥有大牌的专家和高端的设备，所以在吸引病人方面，拥有无可比拟的优势。

　　对大医院来说，这是一个良性循环，病人多了，手头的钱也就多了，自然也就可以继续扩大规模。那些没钱的大医院，也热衷于向银行贷款扩张，因为是姓“公”的，欠债自然由医院来还，而不是管理者个人来还，政府部门自然也不希望医院倒闭，所以院长们扩张时也不会有太多的后顾之忧。

　　行政垄断型扩张的后果

　　“扩张所带来的最大弊病就是医疗资源的垄断，一些优秀的医生仍然留在大医院内部，扩张并没有带来市场资源的优势组合，也没有推动行业的发展。相反，他们扩张得越大，更优势的资源就越被他们掌控在手里，更多的科研经费和高端设备也就越容易攫取，其垄断能力就更强，而市场上其他的医疗机构就越难吸引到病人，整个医疗市场格局也就越来越扭曲。”

　　《中国健康界》：为什么这些扩张多体现为开分院式的繁殖扩张，很少出现前些年的托管、兼并、重组的方式？

　　蔡江南：托管、兼并的方式会遭遇很多的体制困难，有部属医院，有市属医院，甚至还有区属医院，兼并托管时的人事制度、财务制度等问题都会遭遇障碍，可能既需要承担原有组织的包袱，又还不能解雇原有职工。这完全不像开分院的方式那么简单，根本就没有历史和体制的包袱。

　　《中国健康界》：您如何看待这种大医院扩张所带来的结果？

　　蔡江南：大医院扩张，从局部和微观上来看，是有一点好处，那就是原有的大医院本来病人很拥挤，开了分院过后能够缓解这种过度拥挤的局面。

　　但是扩张所带来的最大弊病就是医疗资源的垄断，一些优秀的医生仍然留在大医院内部，扩张并没有带来市场资源的优势组合，也没有推动行业的发展。相反，他们扩张得越大，更优势的资源就越被他们掌控在手里，更多的科研经费和高端设备也就越容易攫取，其垄断能力就更强，而市场上其他的医疗机构就越难吸引到病人，整个医疗市场格局也就越来越扭曲。

　　《中国健康界》：刚才您谈到了大医院扩张也有一定的好处，但是就其大医院本身来说，新建分院的方式必然造成管理范围和半径的扩大，造成管理成本的上升，扩张的好处是否会被管理的成本所抵消呢？

　　蔡江南：这个倒也不尽然，这要看一家医院具体的组织架构和管理方式，如果采取比较合理的集团化模式，让分院具有比较大的自主权，这种管理的方式就具有一定的可取性，比如像马鞍山医院集团，发挥总院和分院各自的积极性，这样既有整体上资源整合效应，比如合并成立检验中心、影像中心等等，又能发挥分院自身的灵活性。

　　管理成本上升之类的问题不是大医院扩张问题的实质所在。我们知道，大型公立医院一直享受很多行政上的优势，它们的扩张属于行政垄断性扩张。一旦扩张后，其特权就越来越大，基层医疗机构的生态环境就越来越恶劣，病人也就越来越难回流到基层。

　　我们政策设想的初衷是希望病人能够回归基层，但是现实的结果却适得其反。我们根本不像国外所做的那样，让医生与医院之间相对分离，他们的一些优秀医生本来就扎根在基层之中。

　　我个人认为，合适的医疗资源分布格局应该是一个正金字塔的形状，基层应该壮大，上层的三级医院没必要集聚那么多的医疗资源，因为上层的资源使用起来是最昂贵的。我们现在是大医院越来越大，而基层越来越萎缩，这就呈现出一种倒金字塔的形状，这样无疑造成资源的大量浪费。

　　《中国健康界》：我们是否可以这样理解，大医院的扩张也将带来医疗功能的放大，由此将会进一步压缩预防、健康管理等医疗卫生其他功能？

　　蔡江南：对，一个合理的医疗卫生体系架构就应该首先要把底层先做好，然后让预防、康复、护理、老年关怀与医疗之间形成合理的分工。

　　“医生就业体制改革是‘牛鼻子’”

　　“改革的基本路径和原则就是不能让优秀的医生成为某家医院的私有财产，他们应该属于社会财产，将来，医院也应该要变成社会的公共财产，在美国，优秀的医院也会向优秀的医生开放，高端的手术室和医疗设备可以被自由执业的医生共享，资源的利用也就更加高效。”

　　《中国健康界》：对于这种情况，您觉得应该如何破局？

　　蔡江南：我觉得最大的一个破局就是医生就业流动体制的调整，一旦医院与医生之间不存在如此紧密的所有权，像国外医生那样自由流动，以英国为例，即使像这样一个政府主导的医疗体制的格局下，基层的全科医生也是个体就业的，不隶属于医院。如果国内也像这样让医生和医院之间脱钩，大医院一下子就会丧失它们的核心竞争力。

　　脱钩后，优秀的医生就既可以同时与几个医院之间签订合约关系，他们也有时间在基层接待病人，这样大医院的门诊量和住院量将都会下降的。

　　所以说，医生就业体制改革是医改中的一个牛鼻子。现在，存量改革可能存在难度，比如一些大医院里面的医生会接受医院的锁链，因为这个锁链是金锁链，他们也从中获得很多的利益和好处，一下子让他们与医院之间脱钩，可能有难度。这时，改革就可以从增量入手，让那些新毕业的学生不要成为某家大医院固定的员工，鼓励新医生们成立医生集团和医生诊所。

　　以上海为例，现在上海在推行住院医师规范化培训，医学毕业生刚毕业时要在临床上接受两三年的临床规范化训练，刚开始他们的利益可能会有些损失，拿不到正规医生的收入，只能拿到实习医生的收入，而且对他们来说，上海市的一些大医院的门槛越来越高，他们进入后成为正式编制员工的可能性也越来越低。如果政府部门出台一项措施，这些新毕业的医学生将来不必成为大医院的正式编制员工，而是采取签约的方式，那么一些优秀的医学生可能就会与几家大医院签约，这种增量改革的方式可能还会闯出一条路来。

　　总之，改革的基本路径和原则就是不能让优秀的医生成为某家医院的私有财产，他们应该属于社会财产，将来，医院也应该要变成社会的公共财产，在美国，优秀的医院也会向优秀的医生开放，高端的手术室和医疗设备可以被自由执业的医生共享，资源的利用也就更加高效。

　　《中国健康界》：您设想了一种乐观的增量改革路径，但是有没有可能会出现这样一种情况，即由于医生的待遇比较低，这些新毕业的医学生转而该行去做医药代表或者转投其他行业？这种新生的改革力量也就胎死腹中了，陷入恶性循环？

　　蔡江南：这就不仅涉及到医生就医分布体系的改革，也会牵涉到医疗服务价格如何合理化、医生收入如何合理化的问题，如果流向基层的医学收入低廉，新生的医学生自然不会选择去基层，所以说医生的收入补偿也需要进行相应的改革。

　　设想一下，如果医生将来不是某家大医院固定的雇员，他可以选择联合其他的医生成立联合诊所，如果医疗技术水平好，能够吸引病人，那么完全就有可能提高个人的收入水平。

　　放开基层医生

　　“很有趣的是，某些国家大型医院的医生是固定的雇员，而基层医生却主要是自由执业者，所以说比较基本合理的医疗体制倒有可能管控好上层的医生，放开基层的医生。”

　　《中国健康界》：新生力量流向基层，他们完全有可能面对另一股竞争势力，就是一套基层公立系统如乡镇卫生院、社区卫生服务中心的竞争。

　　蔡江南：将来基层可能会形成双轨制的局面，一边是新生成长起来的自由执业的医学生，另一边就是基层公立医疗系统。

　　《中国健康界》：中国的卫生行政力量实在强大，从大型的三甲医院到基层的社区卫生服务中心和乡镇卫生院，政府部门一竿子插到底，某些专家建议中国的医改向英国学习，但是即使像英国这样政府主导的医疗卫生体制，它们也没想到要垄断基层医疗卫生体系，反而放开给自由执业的全科医生来经营。

　　蔡江南：我觉得，在基层这一块，政府部门的主观动机倒不坏，他们是想通过举办公立系统通过进一步采取药品零差价和收支两条线的管理方式来吸引病人到基层去，结果却事与愿违，这种做法完全打消了医生的积极性。

　　《中国健康界》：这种举办大量基层医疗卫生机构的方式，是否也为将来新生力量流向基层造成了一大批改革的既得利益阶层？

　　蔡江南：我倒并不觉得，据我了解，现在的基层医生感觉工作量更多，结果收入反而更少了。以前基层一笔主要的收入来自于卖药，现在切断了这条途径，基层医生的积极性很受影响。

　　而且，我觉得这种改革的方式是缺乏持续性的，如果还是这种政府主导基层的思路，财政背的包袱会越来越重。

　　《中国健康界》：为什么政府部门不打算开放基层，通过与自由执业的全科医生之间签订公共契约来维护好基层的医疗卫生？

　　蔡江南：可能某些学者在误导政府，说要搞好基层，最好政府部门就要把基层包下来，没想到的是，就像英国这样的医疗体制，政府部门对基层也是放手的，这一点其实跟基层医疗卫生的特点有很大的关系。

　　基层的医生直接与居民接触，他们做的好坏与否，居民可以直接评价；而且基层医生的收入不如三级医院的医生的收入那样多元化，后者有工作时间之外看病的收入、科研收入等等，前者主要就是依靠看病，通过吸引病人来增加收入。如果政府部门突然承包下来基层医生，定好了他们的收入，基层医生的积极性也就自然没有了。

　　很有趣的是，某些国家大型医院的医生是固定的雇员，而基层医生却主要是自由执业者，所以说比较基本合理的医疗体制倒有可能管控好上层的医生，放开基层的医生。

　　《中国健康界》：您谈到靠新生力量来破局可能是一个思路，但是改革是个系统工程，新生力量要想发挥积极作用，还需要出台哪些配套的政策和措施？

　　蔡江南：首先，医保政策比较重要，新生力量流向基层办诊所，病人前来看病，他们的医保应该能够报销，不然的话，病人还会涌向大医院。

　　其次，医疗价格也要进行调整。如果还要继续现在这种价格制定方式，可能是行不通的。

　　另外，还有医生职称体制也要废除，如果不废除，医生也是不会愿意到基层的，以科研来定职称的方式肯定不利于医生到基层去看病的。