分级诊疗的实现，其实不是“小病在社区，大病进医院”，而是“社区（能做）的归社区，医院（该做）的归医院”。什么更适合在社区治疗？诊疗路径清晰的常见病、多发病是一例，需要长期追踪管理的慢病又是一例。

    然而不论什么病，患者是跟着医生走的。医生在社区和医院之间分配、流动，与其说是“分级”，不如说是“分工”。可是，大医院发展空间大、福利保障好，优秀人才自然趋之若鹜；僵化的人事制度，又让社区管理不利、激励不足。好医生都堆在大医院里，想要“安排”病人的就医路径和模式，自然徒劳无功。

    公号今天推送中心去年10月完成的厦门调研报告的精简版，探讨厦门分级诊疗的经验，有精华，有反思，欢迎探讨和辩驳。

       解决看病难、看病贵，一个关键就在于分级诊疗体系。如果小病在家门口就能解决，有多少人还会愿意去三级医院排长队、花高费？近年来，围绕建立分级诊疗体系的政策文件层出不穷，但都未能切实落地，分级诊疗看似局部改革，实际上涉及到整个医疗体系的根本性体制问题。

    我们在厦门的调研发现，以慢病管理作为突破口，是短期内形成部分患者分级诊疗的最佳路径之一，其经验值得在全国推广，厦门推进这一工作中所遇到的困难也值得政策制定者反思，根本性的体制改革需要中央层面的改革政策支持。

    一

    厦门模式的精髓：慢病先行、三师共管

    近年来，慢病发病率“井喷”现象已成为严峻的经济社会问题。过去5年，慢性病导致我国门诊量增加50%、住院量翻番，患者诊疗需求日趋复杂，医疗费用显着增加。这些需要终身治疗的慢性疾病，给国民带来沉重的就医负担。

    急剧增加的慢病患者目前蜂拥在三级医院就诊，使得医院长期处于“战时状态”，也带来沉重的医保基金压力。实际上，这类疾病本身具备诊疗标准化的特征，在确定治疗方案后，很容易在社区规范治疗。以慢病管理起步建立分级诊疗体系，相对较为容易，减轻患者和医保负担的效果也较为明显。

    厦门市的做法即是以慢病管理作为突破点，尝试建立“三师共管、两病两网”体系，即通过三级医院的专科医师、社区中心的全科医师和健康管理师这三个层次的医务人员的团队式合作，将部分不需要在大医院接受治疗的高血压、糖尿病患者转移到社区进行管理。

    患者之所以宁愿去医院排队也不愿去社区就医，是因为好医生集中在医院。厦门市的做法是，患者诊断和治疗方案制定仍由三级医院专科医师负责，这些专科医师同时负责社区全科医师的培训工作；全科医师负责实施专科医师的治疗方案，及时掌握病情；健康管理师则负责慢病患者的日常联络随访，对患者的生活方式进行全方位健康干预。

    此前也有些地区推行让三级医院专科医师去社区坐诊，诊治职能仍集中在该专科医师身上，同一个医师，在医院或社区面临的患者工作量并没有改变；同时，由于专科医师工作繁重，一般无力顾及患者后续的健康管理，使得病情容易失控。

    全科医师负责实施治疗方案，健康管理师负责持续的患者健康管理，这一分工既明显减轻了专科医师的负担，让有限的专科医师可以将时间集中用于更多患者的病情诊断和治疗方案确定上；同时也实现了慢病管理的核心功能，即通过持续的患者督导和生活方式干预提高慢病患者的依从性，实现病情的长期有效控制，保障患者健康和生活质量，降低医疗费用。

    厦门利用互联网技术，为“三师共管”提供了有力支持。医院和社区之间互联互通的信息系统以及移动传输的血糖血压监测设备，实现了“三师”对慢病患者的即时动态跟踪，也建立了患者对“三师”的信任，使得就医场所逐渐从医院向社区转移，再通过健康管理师延伸到家庭，患者在家即可接受健康管理师的健康干预。糖友网、高友网和手机APP，开拓了“病友会”等新型服务模式，提高了患者依从性以及自我健康管理的意识。

    此外，厦门还配套了其他一些改革措施，帮助上述模式的推进，包括放宽基层医疗机构用药范围，使患者无需去医院排队购药，也包括医保补偿对社区就医有所倾斜、以及通过调整财政补偿政策引导医院减少门诊服务等。

    相较而言，厦门的做法明显优于其他地区的各种尝试。在一些改革试点地区，卫生部门主推“医联体”，通过行政命令强制大医院医生去社区坐诊，只是将大医院排队就医的患者引至社区排队，而社区有限的用药让患者就医更为不便；也有些地区医保部门仅仅推行差异化医保补偿，试图通过提高社区补偿比例吸引患者首诊，但没有大医院医生的有力支撑，只会让患者选择去医院自费看门诊，或者多出一道前往社区开转诊单的手续，徒增患者麻烦，也浪费医保基金。

    另外，厦门这一探索中还有两个亮点值得指出：一是部分社区进行了将计生专干转型培训为健康管理师的探索，为计划生育政策调整后计生专干转型问题趟出一条路子；二是鼓浪屿社区卫生服务中心探索接管当地离退休老干部的慢病管理工作，在获得老干部充分信任的条件下，将这批患者从大医院中转移出来，腾出床位给更需要的患者，既减轻了公费医疗负担，也提高了老干部生活质量，同时为公费医疗制度改革探索了一条可行路径。

    二

    厦门模式遇到的困难

    厦门的做法本质上是卫生行政部门力图通过建立一种新机制，推进分级诊疗体系的形成。其所遇到的困难是，如果不配套事业单位管理体制及其人事薪酬制度改革，厦门卫计委目前正在努力推进的这一工作很可能成为昙花一现的运动式“改革”，因无法建立拥有内在激励机制的长效制度而使这一探索难以持续或者最终名存实亡。

    “三师共管”发挥团队作用，形成有效的分工协作机制，关键在于团队成员之间形成利益共同体，建立长效激励机制。厦门目前的做法还处于卫生部门“要医生做”的阶段，尚未形成“医生要做”的长效激励机制。

    目前的局面是，专科医师还是大医院的“单位人”，全科医生和健康管理师则普遍是社区机构的“单位人”，各自归属于不同公立机构，“三师”之间不能双向选择，而是行政指派团队成员，还不能实现人力资源优化配置；“三师”团队获得的医疗收入，在现有薪酬制度下，不能被团队成员个人获得，无法建立有效的激励机制。

    在目前的做法下，大医院的专科医师基本是依靠奉献精神做这一工作，明显缺乏经济激励和发展前景激励，这显然不是长效之策；慢病管理的核心是通过持续的患者督导和生活方式的干预提高慢病患者的依从性，实现病情的长期有效控制，这一特征要求有内在激励机制激励社区医务人员长期坚持认真做好这一工作，公立社区机构作为财政全额拨款单位，铁饭碗所必然导致的“大锅饭”分配制度，使得全科医师和健康管理师缺乏长期坚持做好这一工作的积极性。目前公卫项目中的慢病管理完全流于形式、名存实亡，根源就在这里。

    我们调研中即有厦门社区卫生服务中心的同志反映，由于社区的薪酬由财政全额拨款，2014年厦门市城镇居民人均可支配收入每年约3万元的情况下，社区人员的平均薪酬已经达到了13万元左右，在此基础上，想要根据工作绩效拉开收入差距，很难实现，也容易产生内部矛盾。优者不能优酬，劣者也不会遭淘汰，严重打击人员积极性。

    此外，厦门在未来几年内计划增添约5000张床位的三级医院，届时这些经过专科医生精细培训的慢病医生，有很大可能流入新的三级医院成为年轻的内科团队，基层存在人才培养后再度流失的风险。

    患者愿意在家门口就医的前提，是家门口可以找到让自己信任的医生（团队），如果未来这些全科医生流入大医院，又将患者从社区带往医院，显然违背厦门模式的初衷。但人才总是涌向资源更优厚的平台，要从根源上防止这一现象出现，还是要打破现有公立体制下资源等级化配置的现状，给大医院外的公立基层机构、非公立医疗机构都留出宽裕的发展空间，包括医生的继续培训、职称评定等。

    三

    基于厦门经验的政策建议

    自2012年开始探索这一模式至今，厦门市获得了一定成效。以高血压患者为例，到2014年为止，其在医院的就诊率由63.8%降到30.5%，社区就诊率从22.3%上升至51.8%，治疗效果亦逐年提高。

    医疗卫生体制改革的核心在于医生这一核心医疗资源如何改变旧有的配置模式，以提供更加高效、便捷、低价的医疗服务。厦门“慢病先行、三师共管”模式，是地方卫生部门对现有体制下既有医疗资源的最大努力盘活，包括将不需要专科医生承担的临床服务分流给全科医生和健康管理师，也包括将长期占据医院门诊、床位的慢病患者从医院分流到基层社区。当地医保部门和财政部门也都积极给予配合，引导医生、患者、医保基金分流。不过，现行事业单位人事和薪酬制度仍然是改革继续深化不可回避的阻力。

    过去多年的实践已经证明，政府部门“要三级医院做”、“要医生做”、“要患者做”的传统思路，是无法让分级诊疗发展壮大、形成长效机制的。深化改革的关键在于，探索形成三级医院医生主动想去做、社区中心主任和全科医生有充分积极性做、广大患者愿意首选社区就医的机制。

    基于此，我们建议在厦门模式现有基础上，通过探索建立适应医疗行业特征的人事薪酬制度来深化这一改革：

    第一，分级诊疗体系的形成，不能也不可能长期靠公立医院院长无偿支持，更重要的在于发挥社区中心管理层的积极性。厦门调研反映的情况是，一些社区卫生服务中心主任完全有能力也有意愿提高社区中心的服务能力。目前的人事薪酬制度抑制了他们的积极性，束缚了其能力的发挥，因此首先需要放开社区医疗机构用人自主权和分配自主权，使其形成“能进能出、能上能下”的用人制度、“优胜劣汰、多劳多得、优绩优酬”的分配机制。

    其次，积极推进大医院医生多点执业乃至自由执业，鼓励其下沉社区和社区医务人员组团工作，签约成为社区居民家庭医生（团队），医保付费和公卫经费随签约居民向医生团队支付，收入由医生团队自主分配。鼓励专科医生在与现有公立基层社区合作外，也与民营门诊机构开展广泛合作，最大程度地优化资源配置。

    第三，慢病管理的“两网”做法，值得向全国推广。中央部门应尽快出台放开有合法执业资质的医师通过互联网提供医疗服务的政策，各地在逐步形成医师、健康管理师服务团队的情况下，让这些服务团队成为大医院专科医师在各地治疗方案的执行团队，既可以减轻北上广等大城市外地病人带来的就医压力，也可以切实减轻异地就医的患者负担，快速提高各地的医疗水平，增加供给，也引导分级诊疗格局的形成。

    （作者简介：昝馨，中国社科院公共政策研究中心主任助理；朱恒鹏，中国社科院公共政策研究中心主任）