国内有不少人羡慕英国传说中的“全民公费医疗”，想知道这是怎么玩儿得转的。反过来，英国人听到关于我们的说法大概也不少：一说医疗服务“物美价廉”，一说医患矛盾“刀兵相见”，简直冰火两重天……好奇疑问，只会更多。

    英国人隔雾看花，最不明白的就是我们的医生怎么不能自由执业。因为这本是医生这个职业的自然传统，英国把医院办成“公立”的，也没和这传统产生冲突。可我们这里，医生是“公家人”，是“螺丝钉”一样面目模糊的原子化个体，只有单位归属，没有职业认同。身份不独立，执业自由无从谈起。

    中国的老百姓也都知道，所谓好医院可不是指好楼房、好设备，更要紧的是有好医生。医生本就是医疗服务的中心，这里不放开，医改就卡在半路，不能前进。英国NHS前任首席执行官David Nicholson爵士去年来华时，特来我中心，与朱恒鹏老师展开如下问答。且看朱老师抽丝剥茧，揭示当下中国医改进程中的核心矛盾，更点出医生的改革，可能是进一步经济改革的一块跷板。言尽意长，不妨细品。

    David：您怎么看中国医改的现状？现在医改进入了哪一个阶段？

    朱恒鹏：中国的医改从80年代就开始，到现在已经30多年了。医改，我们有个说法叫“三医联动”，包括医疗服务、医疗保障体系和医药三方面内容。

    医药方面，以药品为主，在国内外都是重要问题。但在国外，药品问题没有占到这么大的篇幅，在卫生经济学里只占一章；而在中国，药品简直成为医改的主题了。30多年下来，我们的药品生产和购买已经从原来的计划调配制度，基本转变成了现在的市场化结构。

    医保方面，过去我们有传统的官员公费医疗，国企里有类似于公费医疗的劳保医疗，筹资体制都是各地区自行筹资，这种体制我们称为“分级管理，分灶吃饭”，其中国有企业很长一段时间是单位自筹。这和英国不一样。即便是在计划经济时代，中国的财政也不是大一统的，地方财政一直占大头。医保体制从93、94年开始改革，到今天基本建立了全民医疗保险制度。

    医药、医保目前虽然还有不完善的地方，例如现在我们的医保分三大类，新农合仍然以县为主体，城职保以市为主体，这和我们的行政架构有关，还需要改进；但是框架都已经基本建立，不需要再推倒重来了。

    David：从我读到的资料来看，中国医保虽然已经全覆盖了，但是医务人员和患者普遍对现有的医疗体制非常不满意，你认为这是不是一个真实的情况？

    朱恒鹏：医药和医保都实现了推倒重来，但恰恰是供方，基本没动。我们的医疗服务供方体制没有完成改革，仍然维持着计划经济体制下的行政主导格局：第一，公立医院占绝对主导，病床有8成在公立医院，医疗服务有9成在公立医院，医生也有将近9成在公立医院；第二，公立医院的医生都是国有事业单位职工，他们仍然是“干部”。中国把人群分成三大类：“干部”、“工人”和“农民”。医生和教师、公务员一样都是干部，有铁饭碗。就是说，一个医生、一个老师、一个公务员，这三个人如果有同样的学历、同样的工龄、同样的职称，在同一个地区，拿同样的工资。

    David：那你觉得在供方方面需要进行哪些改革呢？

    朱恒鹏：在英国、美国等国家，医疗服务供方是把医疗机构和医生分开谈的，把医生作为独立的一个供方来谈。而在中国，医疗服务供方只有医院，医生是医院的附庸，医生离开公立医院就没法当医生了，这实际上是问题的核心。如果下一步要改革，必须要让医生成为独立供方，成为自由执业者，有权自由选择在公立还是私立机构执业。

    David：你认为这有可能发生吗？

    朱恒鹏：我认为这是必然的，在未来五年内最有可能发生，因为现在这已经是一个共识了。在卫生部内部讨论的时候，大家其实都认为这是必须做的一步了。当然改革肯定会存在一些障碍，因为它触及到我们国家现行制度的核心——把正式就业者和单位捆绑在一起。这不仅仅是医疗行业会遇到的问题，其他行业恐怕都需要改动。

    David：那私营经济在医疗服务领域扮演什么样的角色呢？能买卖医院吗？

    朱恒鹏：很有意思的是，从80年代的医改开始，中央政府就屡屡发文鼓励私人办医，也允许医生自由执业。中央政府80年代发文，90年代发文，2001年发文，2003年发文，2009年发文，2010年发文，2015年又发文。中央政府屡屡鼓励这个事情，就说明这个事情一直没做好。

    David：为什么没有做好呢？

    朱恒鹏：这就扯到我们之前谈到的单位人制度。医疗和其它行业很大的差异是，其它领域的核心资产往往是固定资产，要么是土地，要么是机器设备，而医疗领域的核心资产是人，是医生。我们现在虽然鼓励私人办医、社会办医，但是87%的医生被控制在公立医院。没有医生出来，社会资本办不了医。

    David：我之前参加了一个全球医疗的基金会，基金会的人员在中国调研后告诉我说，在中国不可能清楚地知道决策是怎么制定的。在这种环境下，他们不会把钱投到中国。这种情况是真实的吗？

    朱恒鹏：他说的这种情况在其它商业领域是如此，因为规则是不明晰的；但在医疗领域我认为不是如此。虽然医疗领域规则同样不明晰，但是从机构数上来说，民营医院并不少。中国人特别擅长的一点是，规则不明晰，我们也能玩。但很关键的一点，就是要不到医生。英国是怎么控制医生呢？下午讲座时您告诉我们，英国政府是通过控制医院，然后用高薪酬收买专科医生到公立医院工作，而全科医生，英国仍然是以私人执业为主；我们是反过来的，我们直接控制人，你不进入公立机构，你就不能执业行医。在医疗行业，我们直接控制了人，所以私营玩不转。

    David：这种情况在多久之内会改变呢？

    朱恒鹏：5到10年吧，但是这个改变很艰难，因为医生这个群体有点特殊。在西方，医生、律师等是专业主义职业，是靠声誉和学识来执业的群体，对自己的业务有很强的自主权。这些职业往往会形成一个团体或者协会，职业团体会起到几个作用：一是对这个行业进行规范，二是对这个行业进行利益维护。所以医生这个职业有个特征就是，他的收入方式、执业方式是由职业特征和行业协会来确定的，政府在这个事情上没有太多的直接控制权。但是在中国，第一，医生成了单位人，第二，我们的职业协会没有代表医生谈判经济利益的权力。行业协会保有的一点点小权力就是教学和科研，但是作为一个协会去实行所谓的行业自律、行业自治是没有的。

    David：如果没有医生行业协会的话，中国的医生是怎么被管理的？

    朱恒鹏：最基本的，工资，是由政府按照“干部”也就是公务员的薪酬标准统一制定的。单个医生是没权谈判的，也不能组成协会或团体去谈条件。当然，政府给了医生铁饭碗，只要不犯法，就不会丢掉工作。在政治上，和“工人”相比，“干部”身份的医生也有一些特权：一个医生可以担任政府官员，可以逐级提拔，可以当局长，可以当市长、部长。医生既没有薪酬的自主权和谈判权，当然也没有执业的自主权和谈判权；但是被给予了两个保障，一是铁饭碗，二是政治上的上升空间。

    David：我还是不太理解医生是怎么被监管的。

    朱恒鹏：我们通过卫生部门，准确地说是政府的行政部门来管理。医生能不能当医生，这个资质原先实际上是由人事部门管的，如果你父母是医生，他们退休时你可以接替他们当医生，你可以先获得这个资格，然后再学习。80年代后，开始逐步有《执业医师法》之类的法律规范，卫生部门也才开始组织考试，再发给医生执业资质证书。

    David：据我所知，世界上可能只有中国大陆的医生像公务员一样。在世界范围内，政府直接管医生好像很罕见。医患矛盾是怎么出现的呢？

    朱恒鹏：就像刚才我讲的，医生的薪酬完全由政府来定。中国推行了市场经济改革以后，随着患者收入的提高，医生的职业特征开始显现。政府定的是医生看一次病收费5块，一个月工资是3000元；但实际上患者愿意支付50元，医生也有这个动力去跟患者收50元，红包和回扣就来源于此。医生实际收入比政府定的高，患者得到的医疗服务质量和数量其实也提高了，但因为这些都是非法的，导致了医患之间的不信任开始出现并日益恶化。

    当然，医患关系恶化的根本原因还是长期的行政主导体制导致公立医院的管理落后，以及公立医院及其医生服务理念的缺失。公立医院及其医生的“官医”思维导致其服务理念远远跟不上患者对医疗服务品质要求的不断提高。

    David：现在是否有了一个具体时间和进程去完善监管？

    朱恒鹏：还没有。解决医患矛盾，不应该通过完善监管，而应该从根上做起，重建医生的个人声誉机制。医生这个职业有自己的职业声誉机制，为自己的行为负责，这样患者才能信任他，而监管只是起到完善作用。行政主导体制瓦解了医生的个人声誉机制。凡是在中国的都知道，患者看病主要是认医院，而不是医生。如果我们要走向规范，等于要恢复医生这个职业群体的本来特征，有执业自主权，通过行业协会形成自我约束规范机制以及职业保护机制，恢复医生的声誉机制。这在政府的正式改革方案中还没有出现，现在提出了一个很笼统的说法：“建立适合医疗卫生行业特征的人事薪酬制度”，具体方案还没有。因为这涉及到中国一个更大层面的改革，等于是要重构事业单位群体的人事制度，包括老师、医生和科研人员等。之前也不是说完全没有改革方案，其实在2000年左右，政府还委托过世界银行做过事业单位改革方案，但是一直没有实质推进。

    David：我们现在看到的医疗体制有两个方向，一端是英国式的政府高度管控，一端是美国式的自由体制，中国未来会走向何方呢？

    朱恒鹏：我也无法很肯定未来会怎么走，因为现在不确定因素太多。我个人认为，现在中国要先走向美国式医疗体制。这不是说英国的体制不好，因为英国的医疗体制是一个自然转变的过程，或者说中国至少要先走到英国48年前，也就是医生能够作为独立个体执业了，再考虑后面的演进方向。医生这个群体必须回到本来的职业特征，否则如果现在就坚持英国这个体制，医生的职业独立性不存在，行业协会的作用也不存在，医患之间的关系是没有改善希望的。

    David：总体来说，你对医改是乐观的还是悲观的？

    朱恒鹏：我觉得对医改持乐观还是悲观态度，是和我们整个国家捆在一起的。如果说医改没希望，突破中等收入陷阱也就没有希望。所以，从这个角度讲，我持谨慎乐观态度。

    David：那么，医改是不是国家经济改革的引擎？

    朱恒鹏：医改表面上看仅仅是医疗领域的改革，在美国、英国可能是这样，但在中国不是。为什么我之前要说“单位人”制度呢，就是说医生这群人的改革推广一下其实是事业单位的改革，事业单位改革对于中国来说是关于专业人员人力资源配置机制的改革。一个国家想达到英国、美国这个发达水平，肯定不是靠卖自然资源富起来的，而是要靠智力资源，靠创新。在我们国家，绝大多数高素质的人才都集中在教育、医疗等专业领域。如果这群人力资本放不开，就连医疗这样意识形态色彩很少的领域都放不开，那教育就更放不开；教育放不开，科研也放不开，还谈什么创新，谈什么创新型社会呢？

    David：我阅读了大量的文献，里面通常提到，中国改革发展的模式是政府大量投资基础设施，创造经济增长的基础环境，在制造和销售领域推行私有化。这种模式在医疗这个领域不成功，需要的改革应该是加大私有化的力度。而您的观点是医改恰恰可以带动其它领域人力资源市场的改革，对我来说非常新颖。

    朱恒鹏：通过固定资产民营化完成效率提高是其它领域过去三十年的经验，但是医疗领域的核心资产是人，所以医疗领域要走向社会化和市场化，首先要让医生成为自由执业者。我们国家人均收入超过7500美元了，靠制造业搞规模经济，比如钢铁、水泥、汽车、化工等等的制造业，我们都已经完成了，现在产能都过剩了。如果想把人均GDP从7500美元提高到15000美元，我们现在要靠创新，而创新要靠专业人士。医生如果都不能放开，其他专业领域何时才能放开呢？没有自由流动、优胜劣汰的专业人才人力资源市场化，创新如何可能？

      David Nicholson，英国国家医疗服务体系（National Health Service, NHS）前任执行官