医保付费的精髓是相关利益方的平等博弈，需要精细化的制度设计和管理。“一刀切”的简单粗暴式控费，很容易掀翻游戏的桌子，就玩不下去了。现实中，“医”“保”打架、愈演愈烈的局面，原因在于双方都只想用最省事的办法来解决问题。医保和医院，普遍缺乏精细化管理的能力，而且没有改进的动力——大家都是政府的亲儿子，旱涝保收，“赏”“罚”不明，做不做一个样，何必呢。结果医保的理性选择是“不给钱”，医生的理性选择是“不看病”，真是保将不保，医将不医，吃亏的还是患者。

    想要真的玩转“总额预付”等新型医保付费方式，必须要恢复公平竞争、优胜劣汰的游戏规则。今天主页菌继续为大家送上朱老师的文章下篇，讲讲医保支付困境的破解之道。

    朱恒鹏

    中国社科院公共政策研究中心主任

    前述分析已经清楚地表明，医保、医院、医生和患者四方冲突愈演愈烈，源自我们当前医疗体制存在问题，尤其是医疗服务供方体制所存问题的集中体现。理想的医疗体制要满足以下要求：政府通过确定筹资方式和筹资水平保障基本公平，通过竞争和民营化使医疗服务供给体制追求微观效率，通过医保经办体制和医保付费方式来实现宏观效率和微观效率。为达到上述理想状态，我国医疗体制需要以下改革：

    一

    医保经办体制改革

    为了实现医保经办的专业化，提高医保经办效率，保证医保资金得到高效率的使用，医保经办体制需要做两个方面的改革：首先是医保经办走向“管办分开”。政府部门专职于医保政策制定和医保经办监管，不再承担医保经办业务，也不负责医保经办机构人财物管理。医保经办机构走向独立法人化，由此走向专业化；其次是医保经办必须引入竞争机制。唯有如此，才能保证医保经办能力的提高和付费方式的改进。赋予参保者选择医保经办机构的权利，赋予医疗机构选择医保经办机构的权利。可以把现有作为国有事业单位的医保经办机构独立为非营利法人机构，同时允许这些医保经办机构跨区经办，通过其优质高效的经办业务争取更多的参保者，接受更多的医院定点。也可以委托商业保险公司负责医保经办业务。

    二

    医疗服务供给体制改革

    2009年“新医改”启动以来，医保付费方式改革曾被寄予厚望。有学者认为，付费方式改革搞好了，就能倒逼公立医院改革顺利完成，故付费方式改革是整个医改的重中之重。然而，这些年的实践表明，如果医疗服务供给体系不完善，医保付费机制就很难有效发挥作用。实际情况是，这两方面都要搞好，但医疗服务供给体制改革更为基础，更为关键。

    医疗服务供给体制改革的总体目标是建成以民营医疗机构为主体、分级诊疗、竞争充分的医疗服务供给格局，具体包括两方面内容：一是建立由自由执业医生个体或合伙开办的私营诊所为主体、受到社区居民普遍认可的门诊社区守门人制度，以此建立竞争性的、有效的分级诊疗制度。二是通过改制大部分公立医院和发展社会资本办医院，建立和市场经济体制相适应、以民营医院为主体的竞争充分的医院市场。

    1. 竞争性的社区守门人制度

    我们应该尽快建立由自由执业医生开办的私营诊所为主体的社区门诊服务体系，以此建立竞争性的分级诊疗制度。从改革的可操作性考虑，立足于目前公立社区医疗机构占主导的现实，基层医疗服务体系走向竞争性社区（全科）医生守门人制度可以通过如下改革路径来进行：

    首先，尽快修改《执业医师法》，取消对医生执业的限制，明确规定有执业资格证书的医生，都可以自主开办诊所，无需审批，只需在卫生监管部门备案即可。同时，废止有关医疗机构设置的区域卫生规划，废止对非公医疗机构位置、规模和数量的限制，让开业者自主选择执业地点、执业方式和规模大小。其次，城职保和城乡居民医保，尽快建立门诊统筹制度，为社区首诊按人头付费奠定基础，政府购买公卫服务等方面的财政支出也要采取按人头付费模式。再次，鼓励包括二三级医院医生在内的医生以各种方式承包改制现有公立社区机构，使其成为优秀医生个体或合伙制执业的民营社区医疗机构。同时，尽快取消政府对社区医疗机构的财政补贴（包括人员工资），尽快将直接投入到社区医疗机构的财政资金转为对城乡居民医保的补贴，尽快将对社区医疗机构付费方式转变为按注册服务人头付费制度。最后，改革基层医保定点机构集中在公立社区机构的局面，允许参保人自由选择任何一家诊所作为首诊机构，促进基层医疗机构竞争。社区居民自由选择注册家庭医生，家庭医生按照注册人头获得医保支付和公卫补贴。由于每个城乡居民门诊医保人头费用是固定的，这不会因为诊所的增加及选择范围的扩大而增加医保支出，故医保部门不必担心增加定点门诊机构会导致医保费用支出增加。换句话说，将所有拥有合法经营资质的诊所纳入医保定点，扩大了居民的选择范围，提高医疗机构之间的竞争进而提高医疗服务质量，但是并不增加医保资金支出。

    一旦建立上述分级诊疗体制，可以同时实现三个目标：首先，极大地缓解城乡居民“看病难”问题，因为社区首诊可以满足患者绝大多数诊疗需求，极大地方便患者。其次，有效的分级诊疗体制可以显着降低医疗费用，降低医保资金压力。大部分医疗需求包括一些小手术能够在社区门诊机构解决完成，医疗费用自然低。前述北京地区的数据已经证明这一点，上海和深圳的调研数据也证明了这一点。再次，能够构建良好的医患关系，显着缓解医患矛盾。良好的就医环境、足够长的交流沟通时间和明显低于三甲医院的就医费用本身就会改善医患关系。更深层次的是，竞争性的社区门诊医生和签约居民形成的是长期关系，非常有助于双方形成良好关系。从医生角度，没有良好关系无法长期留住客户，从而得不到稳定的收入；对患者来说，没有良好关系无法确定一个稳定的、了解自己健康状况和健康史的家庭医生。此外，按人头付费模式给予了全科医生强烈的控费激励，包括通过做好预防和健康管理控制医疗费用的激励；与此同时，社区居民对签约家庭医生的自由选择权又要求他在控费和保证服务质量从而获得较高患者满意度之间实现最佳平衡。总之，只有通过以上改革，建立以医生独立执业诊所为主体的竞争性社区守门人制度，城乡居民“看病难”问题才能得以根本性解决；也才能有效控制医疗费用的过快增长，保障医保资金的合理利用，有效缓解城乡居民“看病贵”问题；也才能重建和谐有序的医患关系。

    我们利用北京现有的数据可以说明，如果如上制度设计得当，财政和医保维持现有支出水平，根本不需要增加费用，社区全科医师年收入将超过30万元甚至超过50万元。如此高的透明化收入怎么可能吸引不到优秀的医生扎根社区长期做家庭医生？2012年北京市社区卫生服务中心（站）有执业医师8804位，获得直接财政投入35.6亿元，平均每执业医师财政投入40.44万元。此外，城职保和城居保门诊支出327.8亿元（新农合无法分离计算门诊支出）。若社区门诊机构能够完成80%的门诊量，获得60%的医保门诊支出，则社区机构可以获得197亿元的城职保和城居保支付，若再纳入新农合门诊支付，这一数字肯定超过200亿元，平均每位执业医师超过227万元。平均每位执业医师获得的财政直接投入加医保支付合起来达267万元。按照每个社区医生服务居民不超过1500人的发达国家标准，8804位社区医生能服务1320.6万人，超过北京市户籍人口1297万人，完全能满足需求。扣除诊所运营成本（包括其他医技人员工资支出），同时按照国际标准扣掉药品费用，每位社区执业医师年度个人纯收入不会低于50万元。即便按照服务于2069万常住人口需要1.4万社区执业医师计算，每位社区医生的年纯收入也不会低于30万元。上述计算都没有考虑源自患者自付的收入。显然，30-50万元的年收入完全能够吸引到优秀大夫进社区开办诊所。问题是，目前医保和财政事实上已经达到了如此高的支出水平，而北京市社区医生的阳光收入不过8万元，众多的公立社区医疗机构完成了不过20%左右的门诊量，其中大部分门诊服务还仅仅是卖药服务。显然，问题绝不在财政投入不足和医保补偿水平过低上，而在于医疗服务供给体制改革严重滞后。

    一个更为保守的估算同样支持上述结论：目前北京公立社区卫生服务中心（站）的总支出中人员成本只占22%左右，而药品费用占到50%以上，员工年人均收入7万元左右。如果将药品费用降低一半，同时把这部分费用用于增加医卫人员报酬，员工年均收入可以提高到15万元以上。考虑到全科医师和护士等医卫人员之间合理的工资差别，全科医师的年均收入完全可以超过20万元。如果社区全科医师能够把目前只占20%的门诊比例提高到60-80%从而获得大量的医保支付，达到上述30-50万元的年收入是水到渠成的事。我们将药品费用降低一半的说法绝非拍脑袋。众所周知，国内公立医疗机构普遍存在严重的过度用药现象，致使药占比重超过50%。欧美国家这个比重普遍低于20%。亚洲国家相对高一些，但也不会超过25%（比如台湾和日本）。事实上，我们调研的自主定价的私人诊所大约380元左右的均次门诊费用中药费不过80元左右，还不到20%。因此，上述“将药品费用降低一半”的算法有充分依据。

    建立竞争性的社区守门人制度，需要破除以下几个错误认识：

    第一，在公立医疗机构主导下也能够建立分级诊疗制度。在公立主导体制下，优秀医生不会去社区工作，在医疗服务市场由公立机构占据主导地位的情况下，必然也只能建立严格的行政等级制，这是公有体制下缓解“公地悲剧”的不二法则，只有按照严格的行政等级层级分配公有资源，才能使得这一公立主导体系维持一个基本的效率，防止该体制崩溃。也就是说，在医疗服务市场由公立机构主导的情况下，医疗资源包括作为核心资源的医生，也包括与之相对应的医生薪酬等都必然按照行政等级分配，行政级别越高的医疗机构获得的优秀医生越多，处于越高等级医院的医生获得的资源和薪酬越高，而处于最底层的基层医疗机构获得的肯定是最差的医生，他们的薪酬也最低，可支配的资源也最少，这是行政主导体制的必然结果。对此，经济学中早有系统的分析，也为中国的实践所证实。国内的医疗机构通过区域卫生规划等计划式行政手段划分为一级、二级、三级医疗机构等，并基于此分配资源。由此，我们这种以公立为主体的社区医疗服务模式不可能吸引到足够的优秀医生到社区，也就不可能形成有序的分级诊疗制度。因此，一旦社区医疗机构形成以国有事业单位体制为主导的格局，行政等级制必然出现。社区医疗机构被称为“基层”医疗机构这一事实，已经明白无误地告诉大家，社区医疗机构处于行政等级金字塔的最底层，进入社区的医生只能是层次最低、水平最差的医生。这一点很清楚地体现在我们的制度安排中。比如，尽管目前卫生部门力图建立分级诊疗体系，但其采取的措施是要求刚毕业的大学生或者低年资医生到社区医疗机构服务一定年限，并且把社区服务经历作为进入二三级医院以及晋升高层级职称的前提条件。换句话说，在卫生主管部门眼中，社区医生只能由一些资质较浅、水平较低的医生构成，超过一定水平和资质以后他们就可以进入高等级医院。显然，这样的政策表明，卫生部门自己就已经认定社区大夫只能由医术和经验尚欠的低年资医生构成。问题是，行政主管部门是否意识到以下两个问题：（1）如何做到“首诊在社区，小病在社区”？对于理性的患者来说，是否是小病，需要由高水平医生来判断，大医生说是小病患者才会相信是小病，低年资医生说是小病谁会相信？蜂拥到三级医院看小病的患者已经用实际行动回答了这个问题，所以欲建立首诊在社区的分级诊疗制度，承担首诊任务的社区医生决不能是低年资、低水平的医生；（2）为何英美德日等发达国家，以及我们的香港和台湾地区，在社区开诊所的医生并不是低年资大夫，而是经验丰富、医术高的高年资大夫？这些国家和地区，刚毕业的低年资医生去医院工作，积累了足够经验后离开医院到社区去自办诊所。唯独我们和国际上相反。

    第二，可以通过建立公立医疗机构联合体的方式建立分级诊疗制度。这个认识的错误之处在于：首先，公有制占主体的前提下，根本不可能建成真正意义上的医疗联合体。从建国至今中国体制改革的大趋势是分权，“分级管理、分灶吃饭”是公立主导体制下维持基本的激励和效率的必然选择。而在“分级管理、分灶吃饭”下，县区公立医院和社区医疗机构由县区政府管理和财政补贴，怎么可能将其人财物交给三甲医院来管理和调配？若想做到这一点，首先需要裁撤县区卫生局或者将其改造为类似药监局的行业监管部门而不是今天这种公立医疗机构人财物的管控部门？其次，即便个别地区三甲医院、二级医院和社区中心能够通过经济纽带建立紧密型联合体，这个医联体也弊大于利。医联体主导方是三甲医院，三级医院主要由专科医生组成，专科医生的职业特征是技术至上和质量至上，其职业偏好是用最好的技术实现最好的质量。所以，三甲医院领导康复医院和社区，倾向于高技术高质量，自然高成本，而且缺乏宏观效率。这种从上而下的垂直一体化模式，很容易把社区机构变成病患抽水机。此外，医联体的寡头垄断地位，使其可以高技术高质量为诱饵挟患者以令医保，使其能够和医保索取更高的额度。简言之，医联体的寡头垄断地位事实上废除了医保机构对医疗机构的控费和引导职能。实际上，国际上有限的紧密型医联体实践表明：医联体有可能做到提高整个医联体内部的技术水平，但无助于控制医疗费用，甚至无助于提高医疗质量，实践表明会抬高医疗费用。文献资料表明，在患者满意度方面，以专科医生为主导的医联体低于以全科医师为主导的社区守门人制度。而在医疗费用方面，前者却高于后者。

    第三，可以通过限制医保补偿资格、设置差别化补偿比例把患者留在基层的办法来强制形成分级诊疗制度。这种观点至少有两个错误：首先，这种做法对谈判能力强的患者比如离退休公务员和机关单位职工毫无约束力，支付能力强、谈判能力强的患者自费去三甲医院看门诊，或者要求去三甲医院看门诊同时医保报销，政府部门能强迫他们去社区吗？其次，认为只要把患者强留在基层，基层医生看的病人多了，也就经验丰富了，也就能够成为好大夫，这个认识完全错误，一来这种拿社区居民练手艺的设计会因社区居民的强烈排斥而完全行不通，二来优秀大夫是通过竞争带来的竞争压力和优胜劣汰逐渐形成的，没有优胜劣汰机制，一个天资不足者就是看一辈子病人也成不了好大夫，没有竞争压力，即便是一个高材生也未必有足够动力成为好大夫。

    最后，只有经过相当长时期、培养了足够多的全科医生后才能建立社区守门人制度。据我们所知，相当数量的二三级医院医生目前完全可以、也愿意去社区开办诊所。我们认为，这些医生经过简单培训以及执业模式创新，都可以组成受社区居民认可的家庭医生团队。实际上，除英国外，在美国、加拿大、日本、德国、中国香港和台湾地区，开办社区诊所的医生相当部分是医院出来的高年资医生。尽管这些医生还达不到英国全科医生的水平，但IT技术的发展和商业模式的创新已经大大减弱高水平全科医生数量不够的制约作用。事实上，国内一些地方已经初步探索出一些有效的新模式。只要放开政府管制，这些新型的全科医生服务模式会很快在中国发展起来。

    2. 公立医院改革和竞争性医院市场的建立

    医院改革包括公立医院改革和民营医院发展两方面内容。由于前者是发展民营医院的基础，公立医院改革更为关键。

    谈到公立医院改革，有两点需要特别指出：

    首先，在公立主导体制下，公立医院从管理层到普通医护均严重缺乏服务意识，更缺乏和患者良好沟通的能力和意愿。这种服务和沟通意愿及能力的严重缺乏完全是公立主导体制导致的。公立医院的上帝是政府主管部门，所以其院长和医生以让领导和政府主管部门满意为宗旨，否则他们就不能拿到足够的政府资源。长期的国医体制使得大部分医院管理者和医生已经不知道医疗不仅仅是技术，而且还是服务，已经忘记了“偶尔是治愈，常常是帮助，永远是安慰”的行医准则。当前，中国公立医院大部分医护人员甚至拒绝接受医疗行业是服务行业这一国际通行准则。民营医院在这个方面则明显好得多。他们的上帝是患者，所以他们就要以让患者满意为宗旨，否则他们就挣不来钱。这样的道理其实并不难理解。想一想改革开放前国营饭店、宾馆等服务行业恶劣的服务态度和完全不存在的沟通意识，以及改革开放以后这些服务行业的良好服务，再看看银行、电信、医院等公立主导行业至今没有根本改观的服务态度和沟通能力。这非常清楚地告诉我们，服务意识和服务能力的缺乏，根源于公立主导以及与之伴随的行政垄断“惯坏”了这些公立机构的从业人员。

    其次，当绝大多数医院都是公立医院时，政府很难管好公立医院。当绝大多数医院都是公立医院时，不管是员工聘任（管理层和员工选拔及人事制度）、薪酬标准（收入分配制度），还是绩效考核，都缺乏可参照的标杆。直接监管医院面临严重的信息不对称问题，监管成本极高。按照和公务员、教师相似的薪酬标准和薪酬制度来制定医生的薪酬标准和薪酬制度，又完全不符合医疗行业特征。公立主导体制只能实施论资排辈的平均主义大锅饭制度。这种制度对于公务员和教师大致可行，但完全不适合医生的职业特征。监管、办好公立医院，需要有竞争充分的民营医院做参考。这要求必须建立一个民营医院占主体、竞争充分的医院服务供给格局。台湾地区过去四十多年的医改和医疗服务体系变革路径是我们最好的借鉴。

    台湾在建立全民健保（医保）过程中，医保覆盖率不断增加，但公立医院病床市场份额不断下降。20世纪50年代，台湾只有公务员医保，公立医院病床占有率高达九成。此后，医保覆盖面逐渐扩大，公立医院病床占有率不断下降，1980年降至46%。1995年台湾正式建立全民健保体制。2010年，公立医院病床比重下降到34%，公立医院数量比重下降到16%；公立医院健保申报资金市场占有率为31%，而民营医院则高达69%。通过建立全民医保体制，台湾以发展社会保险来替代兴办公立医院，使台湾医疗体制逐渐从此前的“政府兴办医疗机构直接提供服务”模式，转向了“政府筹资补需方、民营机构提供医疗服务”的模式。在该模式下，台湾的医疗服务质量、宏微观医疗绩效以及患者满意度，均居世界前列。台湾是人均收入超过两万美元的发达地区，但医疗卫生总费用占GDP比重只有6.7%，民众医疗费用自费比率不到11%。台湾这种“政府筹资补需方、民营机构提供医疗服务”模式，显着减轻了政府负担。1998年台湾财政投入占医疗卫生总费用比重仅为24.6%，远低于同一时间英国的73.7%及加拿大的68.7%。2010年，台湾这一比例是24.3%。英国《经济学家》杂志在评估《世界健康排行榜》时，将台湾综合排名列为全球第二，仅次于瑞典。

    台湾全民健保制度的巨大成功揭示了一个并不复杂的道理：完善的医疗保障体制有赖于一个以民营医疗机构为主体、以市场化为导向的医疗服务体系。

    大陆的医改路径和台湾颇为相似。早在1998年，党中央国务院已经明确，要建立的医疗保障模式是和市场经济体制最为契合的全民医疗保险模式。这个模式的核心是建立以民营医疗机构为主体、竞争充分的医院服务市场，意味着一方面要完全放开社会资本办医，另一方面要鼓励大部分公立医院重组改制。这和2009年以来确定的医改方向，特别是十八届三中全会确定的经济社会改革方向完全契合。

    因此，在供方体制方面，首要的任务是建立以民营为主体、竞争充分的医疗服务供给市场。这一体制意味着一个以医生自由执业为基础、高度市场化的医生人力资源市场同时形成。这样的市场机制所形成的收费标准、薪酬水平和绩效水平，为政府管理公立医疗机构（包括制定公立医院工资标准，确定公立医院的绩效考核标准和与之配套的财政补偿标准），树立了一个容易获得且非常清晰的标杆，极大地缓解了政府管理公立医院所面临的信息不对称问题。同时，公立医疗机构所面临的市场竞争压力，减轻了政府的管理负担，也会根本性地改变公立医院的服务意识和服务能力，根本性重建和谐有序的医患关系。

    放开社会资本办医是中央的既定政策。目前制约民营医院发展的因素依次为：

    （1）民营医院很难招聘到年富力强的优秀医生。和其他行业一个很大的不同是，医院的核心竞争力是优秀医生团队。但是，优秀医生团队目前主要集中在公立医院，民营医院很难吸引优秀医生团队，其原因主要有三点：第一、公立医院医生的透明化收入虽然很低，但以红包和回扣为主要部分的实际收入明显高于其透明收入，甚至也不比民营医院提供的薪水低。第二、公立医院作为国有事业单位，其职工退休工资高于民营医院医生退休金。第三、离开公立医院很难晋升职称，从而也就丧失了依附于职称的各种待遇和社会地位。

    （2）政府对非营利性医院理由似是而非的偏好。发达国家和地区的民营医院的确多数是非营利性医院，但这是自然发展的结果。我国政府不应该拔苗助长、好高骛远，甚至逼良为娼。非营利机构的发展和扩大，对社会规范和法治环境的要求很高，而我国缺乏非营利机构发展传统，目前也不具备相应的法治环境。在今后一段时间内，政府在医保定点方面不应纠缠于民营医院是否是非营利医院，而是应以质量和费用水平为选择依据。医疗机构是否营利无关紧要。一家营利性医院如果医疗质量并不弱于、医疗费用亦不高于非营利性医院，纳入医保定点对患者和医保有何不可？

    （3）医疗服务和药品政府定价制度。现行政策规定要成为医保定点医院，必须执行现行医疗服务和药品政府定价。在医保支付方式主要还是按项目付费条件下，医保部门这样要求是便于管理，但该规定明显不合理。众所周知，正是现行扭曲的医疗服务和药品定价导致了公立医院普遍存在的“以药养医”现象，实在不应该迫使民营医院也这样做。医保部门应该对医疗机构探索新型的医保付费方式。

    公立医院改革的成功也要以民营医院的充分发展为前提。目前，公立医疗体系内部的改革阻力很大。只有当民营医院达到一定市场规模，才会对公立医院形成很大的竞争压力，给公立医院改革的压力。

    公立医院改革的关键，甚至整个医改的突破口是放开医生自由执业。首先，医生自由执业为优秀大夫进社区开诊所提供了条件，社区首诊制才有可能形成。其次，如此民营医院才能获得优秀医生。在医生拥有自由执业权的情况下，如果公立医院不能形成优胜劣汰的用人制度和“多劳多得、优绩优酬”的透明化收入分配制度，优秀医生就会大量流失。因此，放开医生自由执业会倒逼公立医院改革用人制度和收入分配制度。最后，医生成为自由执业者以后，医生声誉机制才能更有效地建立起来。

    具体改革方案如下：

    首先，尽快修改《执业医师法》，废止其中阻碍医生自由执业的规定，推动医生自由执业。

    其次，借鉴宿迁、洛阳、温州等医改先行先试地区的成功经验，通过虚化公立医院国有事业编制的做法逐步取消该制度。考虑到本届政府必须开始启动公务员、国有事业单位和企业三种养老保险制度并轨的工作，建立由政府负责的、不分就业单位和性质、统一公平的基本养老保险制度，医疗行业推行这一改革和中央确定的整个社会经济改革路径完全一致。为保障现有事业编制人员退休待遇不下降，从而使得改革能够得以实施，可以借鉴国企改革的经验，老人老办法，退休医生维持现有退休待遇不下降，全部转入社保，不再由原单位负责；中人中办法，现在职有事业编制身份的保留编制身份；新人新办法，改革以后，公立医院采取全员劳动合同制，不再有事业单位编制一说，新进入的医务人员和医院在双方自由选择的基础上自主签订劳动合同。由此产生的改革成本，主要是补足养老金缴费的成本。这可以通过转让公立医院国有资产产生的收入和财政兜底两个途径来承担。对公立医院新招聘的医务人员，其基础养老金实施和现有城镇企业职工一样的筹资标准和制度，享受同样的保障水平。基础养老金之上的养老金通过鼓励医院发展职业年金、以及鼓励个人购买商业养老保险的做法来实现。这是现代市场经济国家通行的做法，也是世界银行和OECD组织建议中国实施的养老保障制度。

    再次，放开并鼓励公立医院进行民营化改制。公立医院领导层及其员工可以自主选择是维持公立医院身份，还是改制为民营非营利性医院或民营营利性医院。选择维持公立医院身份的，积极推进法人化改革。可以学习香港公立医院管理体制，逐步建立并最终形成完善的法人治理结构。选择民营化改制的，改制过程要公开透明，保证各利益相关方充分表达其利益诉求，保障各方合法利益不受损害。在这个方面，2002年以来中央政府及各部委发布的有关国有企业及其附属企业医院的相关改制文件已经有非常成熟可行的操作规则。宿迁、洛阳、昆明等先行先试地区也积累了非常成熟的成功经验。将这些经验推荐全国各地参考执行，完全能够做到国有资产不流失，职工权益得保障，重组改制稳步推进，社会和谐稳定。

    在推进公立医院改革的同时，同步推行医保经办体制改革和医保付费机制改革，（1）力争在2020年前取消医生国有事业编制身份，使医生获得和律师、会计师一样的自由执业者身份，与国际通行做法一致；(2)力争到2020年，由政府控股的公立医院病床数占全社会总病床数的比重降到40%以下，非营利社团法人医院、混合所有制医院和营利性私立医院病床数占比超过60%。