第三节  医疗信息工作制度

　　一、医疗统计制度

　　(一)医疗登记、统计资料是改进医院工作，加强医疗质量管理的科学依据，各科室及有关人员应认真负责汇总和收集报表资料，按期分析、统计、上报。

　　(二)门诊部应当做好门诊登记和住院登记，填写住院卡片和传染病报告卡，并汇总各科病员流动情况，每日报医务科和医疗信息统计室。

　　(三)各临床科对出入院的病员应详细填写病案首页、出入院登记和病员流动日报，对抢救重危病员，开展新技术、新业务，发生医院感染、医疗差错和事故，以及输血、输液反应等均应详细登记，并按规定上报。

　　(四)医技科室应做好各项工作的质量登记、统计，并按时上报。

　　(五)医疗信息统计室负责全院医疗信息的收集、整理、分析和报告，实施统计服务和统计监督，做好卫生统计报表工作，按时上报。

　　(六)各种医疗登记、统计资料，应当填写完整、准确、字迹清楚、妥善保管，卫生统计报表应永久保存。

　　(七)各种报表报出的时间

　　1、日报：次日上午九点报出(假节日等特殊情况例外)。

　　2、月报：于下月6日前报出。

　　3、季报：于下季度第一个月10日前报出。

　　4、年报：于下年度1月20日前报出。

　　5、半年报：于7月15日前报出。

　　6、全年统计汇总于下年度第一季度内报出。

　　7、住院病人疾病分类年报于下年度1月15日前报出。

　　二、病案管理制度

　　(一)医院病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作。

　　(二)要按疾病分类建卡编号，统一集中管理。

　　(三)不得擅自翻阅、转抄、复制病案。

　　(四)复制病案，必须持单位介绍信，经医务科批准后，方可进行。

　　(五)涉及医疗纠纷或事故的病案，在未作出鉴定处理之前，应由医务科妥善保管，任何个人未经医院领导批准，不得借阅、转抄或复制。

　　(六)病案室要按时进行出院病案归档情况，有权向临床科室查询未归病案的下落，按时向院领导书面报告病案归档及管理情况。

　　(七)住院病案应永久保存，并遵守病案资料的保密制度。

　　(八)保持病案室清洁整齐，做好防火、防潮、防丢失，室内应禁止吸烟。

　　三、图书管理制度

　　(一)图书室应按《中国图书分类方法》对书刊进行登记、分类、编目、排架，健全室藏图书目录，方便读者查询。

　　(二)凡本院工作人员借书，必须办理借书证，凭证借阅，离院时要办理还书退“证”手续，每次借阅书刊不得超过二册，借阅时间不得超过一个月，逾期不还时，图书室有权催还，超过三个月不还者，按丢失图书进行扣款赔偿(原书价3-5倍)。

　　(三)读者应爱护书刊资料，借阅的图书必须妥善保管，不得在书刊上批画、涂写、撕剪、损坏和丢失，违者按规定赔偿，凡损失或丢失图书室的孤本或价值较高的书刊要加5-10倍赔偿。

　　(四)图书室工作人员应密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关资料，定期介绍新书刊杂志内容。

　　(五)近期杂志、工具书及图书室仅存孤本，只准在室内阅读，不得拿出室外。

　　(六)图书室内应保持安静整洁，禁止吸烟，上架的期刊，阅读应放回原处，非经管理人员同意，不得私拿期刊。

　　四、微机工作制度

　　(一)工作人员使用计算机，必须爱护计算机和机房其他辅助设备，各种设备的使用严格遵守操作规程。对应用软件应当定期进行检毒处理，外单位软件未经检毒处理，不得使用和复制。

　　(二)严格执行保密制度，做好各种资料的保管工作。在使用中，一律按有关保密制度办理，不得外传、遗失、泄密。

　　(二)机房要保持整洁、机房严禁吸烟、会客喧哗、玩游戏及其他一切与工作无关的活动，禁止闲杂人员进入机房。

　　(四)信息资料应有专人负责管理，凡需要调用、复制，应经领导审批。

　　(五)工作完毕关好机器，切断电源、关好门窗，保证安全。

　　第四节  医院感染管理工作制度

　　一、医院感染管理制度

　　(一)建立医院感染管理委员会，科室医院感染管理小组及院感专职(兼职)管理人员三级监控组织，开展医院感染监测工作。

　　(二)医院感染管理委员会应当定期召开会议，听取医院感染专职管理人员的工作汇报，研究改进工作。

　　(三)医院感染管理专职(兼职)人员应根据医院感染监控制定方案，每半年1次对全院环境卫生、微生物污染、消毒与灭菌、污水处理等进行抽样调查和检测，每月进行1次医院感染发病调查，定期对医务人员的消毒隔离技术进行考核。

　　(四)科室应指定医师或护士长负责医院感染发病监测工作，发现问题，及时反馈，并提出改进措施。

　　(五)加强院内感染管理的宣传教育，了解院内感染监测工作的意义，掌握监测知识，提高医护人员的监控水平。

　　二、医院传染源管理制度

　　(一)医院传染病人，应根据传播途径分别进行严密隔离，以及呼吸道、消化道、接触、昆虫和血液隔离。

　　(二)严格执行消毒常规，传染病人出院、转科、死亡等离开隔离区时，所有物品必须进行终末消毒。

　　(三)检验有传染性的标本时，应当防止污染工作台、地面、衣物等。检验完毕的标本应先消毒后处理，检验单发出前应消毒，菌种应由专人保管，专册登记。

　　(四)对已被感染的传染病人应尽快治疗，医务人员接触传染病人应当严格执行消毒、隔离制。

　　(五)高危区工作人员应当定期进行带菌检查，根据检查结果采取相应的措施。

　　三、环境卫生管理制度

　　(一)病室内禁止吸烟，做到空气清新、无蚊、无蝇、无鼠害、无蟑螂，定时清扫，并做到卫生用具专室专用。

　　(二)禁止随地吐痰，乱扔乱倒污物、污水。

　　(三)医院内的污水排放应符合国家规定的医院污水排放标准。

　　(四)各种医疗器械、室内桌、椅、操作台，地面和空气等消毒应当按《医疗护理技术操作常规》和《消毒管理办法》中的有关要求执行，并定期对消毒剂的浓度、效果及空气含菌量进行监测。

　　(五)医务人员在进行各项操作前后，必须按照要求洗手，感染高发区医务人员在操作前后应当进行手的消毒，各种注射、穿刺、采血器具必须一人一用一灭菌，一次性使用的医疗卫生用品，用后必须及时回收，集中销毁。

　　(六)共用重点监测科室(消毒供应室、手术室、治疗室、注射室)均应严格执行消毒常规，已消毒、灭菌的物品应当注明失效日期，并定期对灭菌物品和空气进行细菌学监测。

　　四、医院感染防范制度

　　1、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格无菌操作，戴口罩、帽子。

　　2、做到无菌物品与非无菌物品分开放置，治疗车上层为清洁区，下层为污染区。

　　3、冲洗、雾化、激光、微波等治疗做到一人一用一物品一消毒(灭菌)一擦拭(消毒液擦试)(含氯消毒剂)，冲洗用药液一人一用，不久露在空气中，病人治疗完毕及时整理。

　　4、开启的无菌溶液需在4小时内使用，各种溶液不得超过24小时注明开启时间。

　　5、置于容器牛的无菌物品一经打开，保存时间不超过24小时。

　　6、使用后的一次性物品及时毁形，放在指定的容器内集中浸泡处理后，装黄色垃圾袋送指定地点。

　　7、地面、桌面每天2次用含氯消毒剂湿式打扫。

　　8、持物钳干燥存放，打开后写上打开时间，使用时间不超过4小时，油膏缸上写明消毒日期、失效日期、开启时间，盛放盐水棉球打开后24小时更换，盛放碘伏的油膏缸，每周更换二次。

　　9、紫外线照射每天半小时，并有记录，紫外线强度每半年监测一次

　　管每周一次用95％的酒精纱布擦拭，每月空气培养一次。

　　10、每周大扫除一次，彻底打扫门窗、墙面、地面及物体表面。

　　11、每天检查有无过期物品，一般灭菌物品不得超过一周。

　　12、非治疗物品不得入治疗室。

　　五、抗生素使用制度

　　(一)医院定期调查分析全院抗生素使用情况，针对存在问题提出改进措施；并制定合理使用抗生素的管理办法。

　　(二)各级医师应当严格掌握抗生素的适应症和给药途径，避免滥用而造成耐药菌株增加和正常菌群失调，联合应用抗生素应有明确指证，并应考虑药物的相互作用，防止不良反应，外用抗生素应从严掌握。

　　(三)已确定为单纯病毒感染疾病者，不使用抗生素。发热原因不明者，应尽可能先弄清病原学诊断后再使用抗生素。病情特别严重的细菌感染患者，在抽血或体液送细菌培养后可初步选用抗生素，待细菌培养结果山来后，再按细菌药敏试验结果指导用药。

　　(四)急性细菌感染使用抗生素3-5日，而临床效果不明显者，应当考虑调整剂量和给药途径，或根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。

　　(五)细菌感染得到有效控制后，应及时停用抗生素。

　　(六)一般情况下，抗生素不作为预防用药，特殊情况可作为短期预防用药或一次性预防用药。

　　(七)使用抗生素应当本着有效、足量原则，制定个体化给药方案，确定给药剂量和疗程，掌握配药禁忌、浓度，滴注速度，过敏反应的预防和抢救。

　　(八)药剂科应建立各类抗生素的出入库及消耗登记制度，对价格昂贵和毒副作用较大的抗生素实行限制性应用，并定期上报临床使用抗生素的情况及存在问题。

　　第五节  门诊工作制度

　　一、门诊部工作制度

　　(一)科学组织和指导分诊，以缩短候诊时间，对高热病员、危重病员及70岁以上老人应当优先安排门诊。

　　(二)实行首诊医师负责制，医师对首次来诊的病员应详细询问病史，仔细体检和进行必要的影像、实验等检查，作出诊断和处置。

　　(三)遇有疑难、重危伤病员或3次以上来诊尚不能确诊者，应及时上报医院领导。

　　(四)定期检查总结门诊医疗质量。

　　(五)承办病员入院、出院、转院手续，掌握各科病员流动和床位使用情况，每日向统计室报告。

　　(六)严格执行消毒、隔离制度，防止医院感染，传染病诊室，做好疫情、职业病报告。

　　(七)门诊应经常保持清洁整齐，对候诊人员宣传卫生防病和计划生育、优生优育知识。

　　二、挂号室工作制度

　　(一)门诊病员应先挂号后诊病(急重危病人例外)。

　　(二)挂号室应分科挂号，已有门诊病历办理复诊挂号即可。

　　(二)转科病员不在重新挂号。

　　(四)挂号诊病当次当日有效。

　　(五)挂号室工作人员要坚守工作岗位，态度和蔼，解答耐心，初诊病历要填齐首页各栏。

　　三、住院处工作制度

　　(一)出院、入院病员均由本院各科医师开具出入院证，统一由住院处办理手续。

　　(二)病员办理出院手续，由病区护士长到住院处进行核算，开具帐单。

　　(三)住院病员，应详细填写住院卡及病历首页，按规定预交押金。

　　(四)住院处设置住院病人一览表，并每日与病区联系，及时掌握和了解病床使用和周转情况。

　　(五)住院处工作必须细心负责，态度和蔼，准确掌握各种收费标准、交付现金时应当面点清，开出收据，并保留存根备查。

　　四、观察室工作制度

　　(一)观察室留观病员由急诊医师、护士负责，轮流值班认真观察病情变化，及时处理，需要住院治疗者及时办理入院手续。

　　(二)观察室床位，应按床编号，挂床头牌，并按时进行消毒。

　　(三)建立观察记录，及时记录病情变化、检查、治疗、护理情况，留观病员入院后，其观察记录随住院病案保管，未入院的观察记录在科室保管，时间一年。

　　(四)留观病员的管理，应留陪护。

第六节  临床工作制度

　　一、检诊制度

　　(一)新入院病员，医师应在2小时内进行检诊，检诊后给予必要的处置，并书写“首次病程记录”。疑难、急危重症病员应立即检诊，并报告上级医师，实行经治医师、主治医师、正(副)主任医师和科主任分级检诊。

　　(二)经治医师应当详细采集病史，认真进行体格检查和必要的影像、实验室检查，及时做出初步诊断，下达医嘱。

　　(二)重要脏器的穿刺或活检、手术探查、复杂的内窥镜检查和X线造影等特殊检查，应严格掌握指征，经上级医师或科主任同意，并征得患者本人及家属同意并签同意书，做好充分准备后，按技术操作常规进行。

　　(四)男医师检查女性病人时，应有第三者在场。

　　二、病历书写制度

　　（一）病历书写基本要求

　　1、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、字迹清楚、整洁、不得删改、倒填、挖补剪贴，医生应签署全名，并按规定顺序排列整齐。

　　2、病历一律用中文书写，诊断、手术应按照疾病和《手术分类名称》填写。

　　（二）门诊病历书写要求

　　1、简明扼要：病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师(士)写并签全名。

　　2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。

　　3、每次诊治、均应填写日期，急诊应加填时间。

　　4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

　　5、被邀请会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

　　6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

　　7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

　　(四)住院病历书写要求

　　1、新入院病人必须填写完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所，主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史(女病人月经史、婚姻史、生育史)、体格检查、化验检查、特殊检查、小结，初步诊断，治疗处理意见，由医师书写签名。

　　2、入院记录应在24小时内完成，急诊病人应即刻检查填写。入院记录要求书写详细、准确、表达清楚、内容应包括诊断依据、鉴别诊断和治疗计划。

　　3、再次入院者(同病或原病密切相关的疾病)应写再次入院病历。

　　4、病程记录(病程日志)包括病情变化、检查，所见鉴别诊断，上级医师对病情的分析及诊疗意见，治疗过程和效果。凡施行特殊处理要记明施行方法和时间，病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

　　5、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录，麻醉记录，手术后返回病房的当日病情，均应详细记入病程记录内或另附手术记录单。

　　6、更换经治医师时由交班医师在病程记录中书写交班小结。阶段小结每月一次由经治医师负责填入病程记录内。

　　7、凡决定转诊，转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊，转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

　　8、各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

　　9、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划。由经治医师书写、主治医师审查签全名。死亡记录除病历摘要、治疗经过外应记载抢救措施，死亡时间、死亡原因，由经治医师书写、主治医师签全名。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断，死亡病历讨论也应做详细记录。

　　（未完待续）