三、医嘱制度
(一)医嘱一般在上午10点前下达完毕,要求字迹工整、层次分明、内容清楚。转抄和整理必须准确,不得涂改。每项医嘱一般只能包括一个内容,如须更改或撤消时,应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交待清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
(二)医师(士)开出医嘱后,应当复查一遍。特殊医嘱应向护士交待清楚。护士不能确认的医嘱必须查清后执行。除急救外不得下达口头医嘱,下达口头医嘱时,护士须复诵一遍,并经医师核对无误后执行,事后医师应及时补记医嘱。严禁不看病人就开医嘱的草率不负责的行为。
(三)护士每班要查对医嘱,夜班查对当日医嘱,每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后,需经另一人查对。每班、每次查对后应签名。
(四)手术后或分娩后要停止术前或产前医嘱、重开医嘱,并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
(五)凡需下班执行的临时医嘱、要交待清楚,并在值班记录上注明。
(六)如遇危重病人需抢救来不及通知医师,护士可针对病情临时给予必要处理,但应做好记录并及时向经治医师报告补记医嘱。
(七)对长期住院的病员,每月应对医嘱整理1次。
四、查房制度
(一)院领导查房,按照领导分工,每周一次,职能部门根据情况要求参加。
(二)科主任查房:一般每周保证3次,查房时各级医师、护士长和有关人员参加。解决疑难病例;审查对新入院,重危病员的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;检查医嘱、病历、护理质量:听取医师、护士对诊疗护理意见,进行必要的临床教学工作。
(三)主治医师查房:一般每日一次,查房时应有住院医师及有关护理人员参加,要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论,并向科主任汇报,检杳病历并纠正其中的错误,了解病员病情变化征求病员意见,检查医嘱执行情况及治疗效果,决定出、转院问题。
(四)住院医师查房:一般每日至少二次查房。对所管辖病人要逐个检查。重点巡视重危疑难,待诊断、新入院、手术后病员;根据病情变化,更改医嘱,对诊断不明、疗效不佳病人要重点研究,提请上级医师诊查或会诊,对检验、X线报告和其他检查结果、要仔细分析,提出进一步检查与治疗意见、检查当天医嘱执行情况,给予必要的临时医嘱,开具次日特殊检查医嘱,认真做好病程记录。
(五)值班医生查房:要详细听取交班医生和护理情况的报告,接班后对重点病人(危重、新入院病人等)及时巡查(夜间巡查须有护士随同),发现问题及时处理,必要时请会诊。下班前做好交班记录。
(六)护理查房:护士长组织护理人员每周进行一次护理查房,检查护理质量;研究解决疑难问题,倾听病人对护理工作的反映,按计划结合临床实际进行教学。
五、会诊制度
(一)医务人员要以高度的负责精神对疑难病例组织会诊,使病人得到及时、正确的诊断和治疗。
(二)会诊前,申请会诊医生做好准备,详细介绍病情、说明会诊目的,做好会诊记录。
(二)科内会诊,本科内疑难病例或住院三日未能确诊的病例,由经治医师提出,科主任召集有关医务人员参加。
(四)科间会诊,由经治医师提出,上级医师同意后填写会诊单。应邀医师一般当天内完成,并书写会诊记录。
(五)院内会诊,疑难病例或病情需要多科会诊时,由科主任提出,由业务院长主持进行。
(六)院外会诊,由科主任提出,经医务科同意;进行会诊。
(七)急诊会诊,被邀请的医师,必须随请随到。
(八)会诊中,应详细检查,发扬技术民主,充分讨论,明确提出会诊意见。主持人要进行小结,认真组织实施。
六、病例讨论制度
(一)疑难病例讨论
1、凡遇疑难病例由科主任主持,组织科内有关人员参加,与他科有关时,报请分管院长,组织他科人员参加。
2、讨论时由经治医师将有关材料整理齐全,并报告病情,几科联合讨论时由经治科主任负责提出分析意见。
3、参加人员应认真讨论,由主持人负责总结,尽早明确诊断,提出检查治疗方案,讨论情况应专页记录。
(二)术前病例讨论会
1、对重大、疑难及新开展的手术,必须进行术前讨论。
2、由科主任或主治医师主持,手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。
3、订出手术方案,术前准备,术中可能出现的问题与处理方法,术后观察事项及护理要求等。
4、讨论情况必须记录。一般手术也应进行相应讨论。
(三)死亡病例讨论会
1、凡死亡病例,一般应在死亡后3日内进行讨论,特殊情况应及时讨论。
2、认真总结经验教训,讨论情况,载入病历。
七、中医工作制度
(一)医院设中医门诊。
(二)中医科病员的诊断、治疗应当突出中医特色,按中医理论辨证论治,应用传统方药。
(三)中医门诊应根据不同病种,积极应用中医中药,取中西医之长,采取辩证与辨病相结合、中药和西药相结合,不断提高治疗效果。
(四)重视中医理论的研究,继承、整理其学术经验。
八、麻醉工作制度
(一)麻醉医师应于手术前到科室检查病人,熟悉手术病员的病历,各项检查结果,了解术前准备情况,确定麻醉方式,重大手术与术者一起参加术前讨论,共同制订麻醉方案,凡施行麻醉,必须书写麻醉记录。
(二)麻醉前,应认真检查和准备麻醉药品,器械及急救设备,严格执行技术操作常规和查对制度,保证安全。
(三)麻醉医师在麻醉期间要坚守岗位,密切观察,认真记录。如有异常情况及时与术者联系,共同研究,妥善处理。
(四)手术完毕,麻醉终止,麻醉者要把麻醉记录单各项内容填写清楚。危重和全麻的病员,麻醉者应亲自护送,并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。
(五)麻醉者应进行术后随访,对全麻及其他危重病员,新开展的麻醉技术,应于24小时内随访,将有关情况记入麻醉记录单。遇有并发症,应协助处理,严重并发症应向上级汇报。
(六)术后应及时清理麻醉器械,妥善保管,定期检修,麻醉药品应及时补充。
(七)麻醉医师应随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人,应在技术操作,急救器械等方面做好准备,必要时应昼夜值班。
九、手术室工作制度
(一)科室应于手术前一天填好手术通知单,送交手术室,并注明特殊用品,有经血液或体液传播可能的患者应注明,急诊手术可先电话通知,以后再填手术通知单,手术室随时做好急诊手术的准备工作。
(二)各科事先应做好各项术前准备,手术人员应按时到达手术室,手术室护士应按时接回病员,并认真查对。
(三)进入手术室的人员,必须更换手术室专用的衣、裤、帽、鞋、口罩,严格遵守手术室规则,院内参观须经手术室护士长同意。
(四)手术人员在手术前认真查对,术中精力集中,密切配合,以确保手术顺利进行,不得大声谈论病情或与手术无关的事,保持室内肃静。
(五)手术人员应遵守无菌技术操作,无菌手术和有菌手术分室进行,如须在同一手术间进行,先做无菌手术,后做有菌手术。
(六)污染的器械和敷料,及时进行清洗、消毒处理。有经血液或体液传播可能的患者,用过的手术器械须用高效消毒液浸泡,其它物品用高效消毒液擦拭,特殊感染须进行特殊处理,彻底消毒。
(七)做好手术室的卫生整顿,定期检查无菌消毒剂的浓度,数量和质量,及时补充、更换。定期做空气消毒,空气指皿培养,检测资料应逐日归档保存,无菌手术切口发生感染时,应与临床科共同讨论,找出原因并提出改进措施,按月做好手术登记,统计工作。
(八)手术采取的标本,术毕由手术医师填写病理检查申请单,并及时送检。
(九)建立常规手术器械卡片,准备器械时按卡片进行查对,同时检查器械性能,保证适用,特殊重大手术,术者应亲自检查,手术包必须标明名称,失效期和责任者编号。手术室物品一般不允许外借。
(十)各种药品,器材均应定位放置,用后放回原处,手术器械应有专人保管,定期清点,擦拭和维修,麻醉药品、精神药品和医疗用毒性药品应有明显标志,不同种类气体的瓶罐或管道开关,应用不同颜色分类标志,醒目可辨,并按规定存放。
第七节 护理工作制度
一、护理部工作制度
(一)在院长的领导下,负责全院护理工作的组织和管理。
(二)负责组织制定护理工作计划和制度,严格护理技术操作规程和无菌技术,促进全院护理质量的提高。
(三)做好经常性的医疗差错和事故的防范工作,保证医疗护理工作的安全,对护理差错或事故及时调查了解,认真进行讨论并提出处理意见。
(四)负责组织护理人员的业务技术培训,定期进行考核,加强护理技术管理,开展护理工作的科研和技术革新,不断提高护理技术水平。
(五)督促科室护士长,搞好病房管理,达到环境整洁、安静、舒适安全、工作有序的要求,对病人进行住院指导和生活管理,搞好基础护理,合理控制陪护,积极创造条件,使病房设置规范化。
(六)定期对各科常备药品、器械物品的领取及无菌消毒隔离等情况进行检查。
二、护理值班制度
(一)值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排,对病员进行护理工作。
(二)值班者必须在交班前完成本班的各项工作,遇有特殊情况,必须做详细交待,与接班者共同做好工作方可离去。
(三)交班报告应由交班护士填写,要求字迹清楚,内容简明扼要,应用医学术语,有连贯性。
(四)晨间交班时,由夜班护士重点报告危重病员或新病员病情诊断以及护理有关事项。
(五)早晚交班时,日班护士应详细阅读交班簿,了解病员动态,然后由护士长或主管护师陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班做好必须用品的准备。
(六)交班中如发现病情、治疗、器械物品交待不清,应立即查明,接班时如发现问题,应由接班者负责,接班后如因交班不清,发生差错、事故或物品丢失,应由接班者负责。
三、差错事故登记报告处理制度
(一)各科室均应建立差错事故登记本,及时登记所发生的差错事故的经过、原因、后果。护士长经常检查,定期组织讨论,总结经验,吸取教训。
(二)发生严重差错或事故后应立即采取补救措施,尽可能减轻病人痛苦或不良后果,并应立即向科主任、上级医师或护士长报告,同时应报告护理部、医务科、院领导,对重大事故、应做好善后工作。
(三)发生事故差错的有关各种记录、化验及造成事故的药品、器械均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁,并保留病人的标本,以备鉴定、研究之用。
(四)发生差错和事故,科内应及时组织讨论、分析原因,分清性质,明确责任,及时报告医务科或护理部,24小时内交书面报告。
(五)对已发生的差错事故根据情况,应严肃处理给予处罚。对发生差错事故的部门或个人,如不按规定报告,有意隐瞒,事后经领导或其他人发现时,须按情节从重给予处罚。
(六)护理部应定期组织护士长分析事故差错发生的原因,并提出防范措施。
四、护理文件书写制度
(一)护理文件要严格按规定填写,要用钢笔书写、文字简练、应用医学术语记录病情,记录整洁无涂改,外文或药名要写全名或按规定缩写。
(二)病人住院期间,护理文件要定点存放、病历各种表格要排列整齐,不得撕毁、拆散、涂改或丢失。
(三)病人出院或死亡,应记录出院或死亡时间,按规定整理好病历由病案室保管。
(四)病房交班报告本,须保存一年以上以备查阅。
五、分级护理制度
伤病员入院后,由医师根据病情决定护理等级,下达医嘱,护理等级分为特别护理及一、二、三级护理,并分别设统一的标记,在伤病员一览表和床头牌上显示,伤病员住院期间,应根据病情变化,及时更改护理等级。
(一)特别护理
l、指征:
①病情重危,随时可能出现病情变化需要抢救者。
②病情复杂的大手术或新开展的大手术、复合伤等需监护者。
⑧昏迷、休克、大面积烧伤等重危病人。
2、要求:
①设特别护理小组,实行24小时监护。严密观察生命体征及病情变化。
②根据病情配备抢救器材及药品,能及时配合抢救。
③制订护理计划,书写护理病案,认真填写各种护理记录。
④正确落实各项治疗护理措施,保证各输液、引流管道通畅。
⑤认真做好基础护理,按规定做好皮肤、口腔及会阴护理,防止并发症和褥疮发生。
(二)一级护理
1、指征:
①病情危重,需绝对卧床休息,生活不能自理者;
②特大手术后七天内,各种大手术后1—3天:
③高热、肾衰、糖尿病与酸中毒、各种内出血、外伤及极度衰弱者。
2、要求:
①严密观察病情变化,每15-30分钟巡视一次,每四小时测体温、脉搏、呼吸、血压。
②制定护理计划,按时详细填写护理病程记录。
⑧加强基础护理,做好口腔护理,督促病人经常翻身。
④生活上给予周密照顾,按时喂饭、服药、送便器。
⑤认真做好心理护理,鼓励病人进食、加强营养。
(三)二级护理
1、指征:
①病重期间急性症状消失,大手术后病情稳定,但生活不能自理者。
②年老体弱或慢性病患者,不宜过多活动者。
⑧善通手术后或特殊治疗病人。
2、要求:
①注意观察病情,观察特殊治疗或特殊用药后的反应及效果,每1-2小时巡视一次。
②根据病情可在床上或床边进行轻度活动。
⑨帮助病人做好晨晚间护理,如洗脚、刷牙、洗脸等,并鼓励病人多翻身。
④针对不同疾病,做好卫生宣传教育。
(四)三级护理
1、指征:
①一般慢性病、轻症、术前检查准备阶段的病人,正常孕妇等。
②各种疾病术后恢复期病人。
③能下床活动,生活自理者。
2、要求:
①每日巡视二次,掌握病人病情及思想情况,注意病人饮食及休息。
②每日测体温,脉搏,呼吸二次。
③督促遵守院规,做好卫生宣教。
六、责任护理制度
(一)责任护士由护理专业水平较高的护理人员担任,并带领一组辅助护士共同组成责任护理小组,对一定床位的病人负责全面护理。
(二)护士长是实施责任制护理的具体领导者与组织者。其职能是抓好行政、技术和各级护理人员的管理丁作。
(三)责任护士在护士长领导下,对所管床位的病人实行八小时在班,二十四小时负责。做好入院介绍,阐明白己的职责。对所负责床位病人病史、饮食、生活等作全面了解,制定护理计划,参与医师查房,了解对护理的要求,有效地预防各种并发症,做好恢复期病人的功能护理及饮食护理,进行卫生宣教,办理病人出院、转科、转院。及时写好护理小结。
(四)辅助护士在责任护士带领下,完成日常的治疗、护理工作和必要的护理记录,严格交接班制度。责任护士不在班时,辅助护士应对分管的床位病人全面负责,执行护理计划。
(未完待续)
作者:曾思远 时间:2024-03-28 17:30:53 文章来源:原创
作者:陈馨贤 时间:2024-03-28 17:30:25 文章来源:原创
作者:王杨 时间:2024-03-28 10:22:29 文章来源:转载
作者:秦永方 时间:2024-03-28 10:21:19 文章来源:原创
作者:王杨 时间:2024-03-27 17:38:24 文章来源:转载
作者:段涛 时间:2024-03-27 17:15:32 文章来源:原创