手术审批制度

　　1、手术审批的内容包括术前诊断、术前准备，手术方式、麻醉方式、参加手术人员及其具体分工等。

　　2、急诊病人需手术治疗者，一般手术须由主治医师以上职称的医师看过病人后方可决定是否手术，并决定手术方案；如遇疑难、危重等情况应及时请示科主任并向医务科(或院总值班)汇报。

　　3、一般择期手术或限期手术病人的手术方案须由病区组织术前讨论后，由主管医师决定。

　　4、对于重大手术、疑难手术、截肢手术必须在科内(或病区内)进行术前讨论(情况特殊时可请院内外专家会诊)，由科主任决定，申请单科主任签字后，报医务科审批，同意后方可进行手术。

　　5、采用新技术开展的手术，必须组织讨论后制定出详细手术方案，充分估计手术中可能发生的情况，并拟定出具体的抢救措施，经科主任同意后，提前二周报医务科审批，医务科组织专家论证通过后，经分管院长审批同意，向卫生行政部门申请准入或备案后，方可实施治疗。

　　6、对一次住院同种疾病再次手术病人，须事先申报医务科备案。

　　疾病证明书管理制度

　　1、医师在作病假处理时，必须本着实事求是的态度，根究患者疾病的实际情况，合理给假；

　　2、只限于开本科室病假，不得跨科；

　　3、医师在病例上开除病休医嘱，填写疾病证明书，并签名，以备考察；

　　4、医师在疾病证明书上开具的病休截止日指患者从就诊之日或就诊次日开始，不得跨日、倒开或不开；

　　5、门诊根据病情一般给假1-3天，需要继续病休的，须经门诊复诊后给假；

　　6、验伤者一般不处理病假，凡属交通事故或经公安部门指定我院处理者，可根据病情在验伤单上提出病休建议，但不开具疾病证书。

　　出院病人回访制度

　　为进一步加强医院行风建设，加强医患沟通，构建和谐医患关系，主动适应医疗市场新要求，创新医疗服务理念，变革医院服务模式，全面提升服务质量，延伸医院服务领域，提高病人满意度，特制定我院院科二级出院病人回访制度。

　　一、 意义

　　建立出院病人回访制度，一是让病人感受到医院和医护人员的关爱，有利于改善医患关系；二是向出院病人提供健康教育指导，有利于患者的康复，减轻患者经济负担；三是有利于医护人员对疾病的发展及愈后的认识，提高医护人员的专业技术水平；四是通过回访病人及其家属提出的意见和建议，有利于纠正医疗服务中的不正之风，提高医疗服务质量和社会对医院的满意度，以进一步提升我院医疗服务水平。

　　二、实行院科二级“双回访”制度

　　1、医院成立回访中心,由发展服务部负责全院出院病人的回访，同时负责对临床各科室的回访情况进行监督和检查。

　　2、临床各科室负责对本病区出院病人的回访。

　　三、回访对象

　　所有出院病人，重点是慢性病病人（包括结核、尘肺、肝病、手术后、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘等需长期治疗的慢病病人）。

　　四、回访方式

　　以电话回访为主，短息、信函、上门走访等形式为辅。

　　五、回访内容

　　1、发展服务部主要回访医疗服务满意度调查、征求病人对住院期间医疗服务的意见和建议，提供健康常识，进行健康教育。

　　2、临床各科室实行科主任管理，经治医生负责的服务模式，经治医师负责对自己所治疗病人进行回访。回访内容包括：询问病人出院后的康复情况、进行健康指导、指导病人康复锻炼、生活起居、饮食规律、用药指导、自我保健，听取病人及家属对医院和医务人员的意见和建议，提醒病人按时复诊。

　　六、回访时间

　　1、病人出院后5天内由发展服务部进行首次回访。

　　2、临床各科室在病人出院后15天内由经治医师完成回访，首次回访一个月后进行第二次回访，第二次回访后按每季度一次再进行回访，直到病人痊愈。病人痊愈后发展服务部和临床科室根据病人情况每半年或一年在节假日时进行短息问候回访。

　　3、临床各科室应根据本科室病人特点制定出适合本科室各种病人的回访制度并报发展服务部备案。如需进行集中上门回访，由各科室向发展服务部提交回访计划，医务科和发展服务部进行统一安排。

　　七、相关要求

　　1、临床各科室必须将每日出院病人信息全部录入回访系统，尽量保证病人的电话号码、家庭住址等信息正确，如有更改，应及时在回访系统中给予修改。如有漏登，每例扣发绩效50元。

　　2、临床各科室须建立电子回访档案并认真登记每次回访情况。病区对每位出院病人进行回访，回访成功率必须大于或等于80%,每下降10%扣除科室绩效500元。

　　3、发展服务部根据各病区的回访档案，每月一次对出院病人进行满意度调查及科室回访督查，统计科室回访率。

　　4、各科室必须每月一次对回访反映问题、提出的意见和建议进行整理和反馈到发展服务部，由发展服务部整理后上报院领导。医院将对回访反映医务人员违纪违规问题要进行严肃认真查处，对提出的意见和建议进行认真整改，对好人好事进行通报表扬或表彰奖励。

　　5、回访时用普通话、语气优雅、谈吐清晰、语速适中、礼貌用语、态度温和，耐心解答患者提出的问题，并对紧张患者心理压力给予疏导。

　　6、各科室可以根据医院回访制度要求，进一步完善、细化和制定出更适合本科室的回访制度。

　　医疗差错、事故登记报告处理制度

　　1、医务科、护理部及各临床科室、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论报告制度。由科主任、护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果，务必做到准确，及时组织讨论，总结经验教训，分清责任。

　　2、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的时间，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务科和院领导。对重大事故，妥善做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。

　　3、差错、事故发生后，如不及时(当即)汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。

　　4、差错、事故发生后，医务科护理部及其他有关职能部门，要认真调查事故的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过(含讨论)，尽快作出准确的科学结论，由医院依照有关规定进行处理。

　　5、医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐瞒、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。

　　6、为查明事故和医疗纠纷原因，必要时要向死者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的答复意见。如拒绝和拖延尸检尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性，应在患者死亡后48小时内进行尸检。

　　7、情况检查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明。任何人不得随意向其家属及单位解释。必须严格遵守保护性医疗措施。

　　8、各科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效防止和避免重大差错事故的发生。

　　医疗事故防范与处理预案

　　一、医疗事故防范预案

　　为保护医患双方合法利益，维护医疗秩序，保障医疗安全，有效防止医疗事故的发生，制定本防范预案。

　　组织机构：

　　成立领导小组，下设办公室，由医务科、质控科、护理部、门诊部承担具体工作。具体人员名单见相应文件。

　　防范措施：

　　1、坚持“预防为主”的原则，建立健全防范医疗事故的各级组织机构。将防范医疗事故纳入医院目标管理，常抓不懈，使之成为广大医务人员的自觉行为。

　　2、医务人员在医疗活动中，要严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗规范，恪守职业道德，提高安全知识，规范医疗行为，依法依规行医。

　　3、党、团组织应加强对全院医务人员的法律及职业道德教育，建立职业道德考评标准和制度；科教科应加强医务人员的医学继续教育和培训工作，定期举办“三基”训练，不断提高医务人员的技术水平，减少诊疗工作中的失误；医务科、质控科、护理部、门诊应加强医疗质量日常监督管理，定期组织医疗安全教育培训，建立考评评估制度，加强对医疗质量考核、评估、反馈、指导工作。

　　4、切实改善医疗服务，增强责任感，在医疗活动中充分尊重患者的知情权利，规范履行告知义务，加强医患之间的交流，努力提高满意度，建立良好的医患关系。

　　5、严格执行新技术新项目的准入管理制度，尽可能降低风险，防范事故发生。

　　6、严格执行《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《江西省〈病历书写基本规范（试行）〉实施细则》及医院的有关规定，保证医疗文书书写及时、完整、客观、真实、准确。规范病历管理，确保医疗文书的安全。

　　7、职能部门及临床科室应热情耐心地接受患者投诉，尽可能提供咨询解释服务，及时化解医患矛盾，避免医患冲突。

　　8、加强质量管理和医疗服务监督，，注重工作流程过程中的质量控制，尤其要把工作重心立足于：

　　（1）重点制度落实：建立健全医院行之有效的规章制度，严格执行首诊负责制、三级医师查制度、术前讨论制度、交接班制度、会诊制度及疑难、危重、死亡病例讨论制度和三查七对制度等。

　　（2）重点人群管理：新分配、新调入的医务人员、住院医师、进修人员要进行岗前培训，重点考核；实行带教老师负责制。定期对其进行病历质量、处方质量的检查，不断提高基本素质和基本技能。

　　（3）重点人群管理：急诊科、妇产科、儿科、ICU室、手术室、麻醉科和药剂科等科室作为重点监控部门，应开展技术培训，做好质量分析和安全教育。

　　（4）重点病人关注：把好疑难、危重、手术、急诊、抢救病人诊治过程中的环节质量关，加强科间协作，坚持各项制度、常规、标准的落实，及时记录病历，抢救措施合理，估计预后充分。

　　（5）重点时间监控：节假日、夜间、工作特忙特闲时，要高度警惕，实行医院总值班制和职能管理部门巡视制，设立二线班，提高应对各种紧急情况的能力。

　　（6）重点事件的总结：对既往发生的医疗事故争议、科室差错事故，要总结经验，吸取教训，分析发生原因，提出改进措施，加强管理，举一反三，警示大家，努力为广大患者提供高效、安全、和谐、满意的医疗服务。

　　二、医疗事故处理预案

　　为了使医疗事故争议的处理遵循公平、公正的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、有法可依、处理恰当。依照《医疗事故处理条例》的有关规定，特制定本预案。

　　组织机构：

　　成立领导小组，医务科为处理医疗事故争议的指导、协调部门。具体人员名单见相应文件。

　　处理措施：

　　1、建立医疗事故报告制度

　　（1）医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故或可能引起医疗事故的医疗过失行为，应立即向所在科室负责人报告。

　　（2）当事人尽可能现场回避，以防事态扩大。科室负责人应立即主动进入排解，尽可能将事态初步调解于事发所在科室，事后即报医务科备案。

　　（3）科室未能调解的医疗事故争议以及医疗事故，科室负责人应及时向分管副院长及医务科报告，同时采取积极有效措施，防止损害后果扩大，减少患者损失。

　　（4）医务科、护理部接到报告后，应立即组织人员对事件进行调查核实，得出初步结论，向院领导报告，并向患者通报、解释。

　　（5）发生患者死亡或可能为二级以上的医疗事故或导致3人以上人身损害后果等重大医疗过失，医务科应在12小时内向市卫生局报告。

　　（6）对有可能导致医患矛盾激化、危及医患安全、扰乱医院工作秩序的重大事件，医务科、保卫科在妥善处理的同时，立即向市卫生局报告，对可能引发恶性事件的，还应及时向公安机关报告。

　　2、医疗事故处理措施

　　（1）发生或发现医疗过失行为，必须由科室负责人亲自组织处理，不得随意推诿，同时立即采取有效措施，避免或减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大，做好安抚和沟通工作。

　　（2）发生医疗事故争议时，医院各级各类人员不得激化矛盾，杜绝对患方有过激言行，同时立即启动医疗事故报告制度，以确保医院正常工作秩序。

　　（3）医务科应加强与患者及其家属的沟通并作好有关记录，及时调查、核实情况，审查有关病历资料，注意收集有关临床证据，按规定进行病历复印和封存，并向院领导报告处理的初步结果。

　　（4）发生医疗事故争议时，医患双方应共同对涉及的病历、实物等按《条例》的规定进行封存及启封或送检验。

　　（5）若患者死亡，医患双方当事人不能确定死亡原因或对死亡原因有异议，科室负责人应在患者死亡24小时内提出尸检要求，动员家属接受尸检，并负责联系和办理相关手续。

　　（6）医疗事故争议发生后，事发科室应在医务科的指导下，立即组织技术人员进行分析讨论，将事故争议发生的原因、技术分析的内容及初步处理的意见以书面材料的形式报送医务科，并及时地向患者（或家属）耐心地作出技术解释和其它相关解释，以期医患之间相互理解，达成共识。

　　（7）若患者（或家属）对医院就事故争议所作的解释及其它工作仍有疑义，则按医院关于医疗纠纷（事故争议）处理的有关规定，启动事故争议处理程序，以期通过协商调解、技术鉴定和民事诉讼等形式，妥善解决事故争议。

　　（8）患者及家属借医疗事故争议寻衅滋事，扰乱医院正常工作秩序时，医务人员应及时报告保卫科，保卫科必须及时介入处理，负责维护医院正常秩序，确保医务人员的安全，积极配合做好患者及其家属的解释及疏导工作，如出现患方暴力倾向时，保安人员应迅速维持秩序，并立即报公安部门处理。

　　（9）医院办公室负责各项接待联系工作。

　　（10）医疗事故争议处理后，医务科必须组织专项调查，分析原因，提出改进措施，防止类似事件再次发生。

　　非医疗因素引起的意外伤害事件防范措施

　　一、病人自我人身伤害的防范措施

　　1、医务人员接诊病人时，应对其进行心理社会评估，发现有心理问题时，立即正面引导，并与家属联系，以取得配合，同时报告科室负责人和相关人员。

　　2、有心理问题的住院病人应安置在远离危险地段的病房，加强巡视，关心安抚病人，及时发现病人的心理障碍，有针对性进行心理疏导，必要时请精神科医生会诊。

　　3、对有精神症状的患者，应安置在单人病房，病房你不得有锐器等危险物品，24小时专人陪护，防止自杀或伤及他人。

　　4、发现有自杀倾向的患者，实行24小时监护，加强心理治疗，必要时转至专科医院。

　　5、有心理问题的病人，医务人员将病人心理动态作为交接班内容之一，记录病人行为和采取的措施。

　　二、住院病人擅自离院的防范措施

　　1、病人入院时，医务人员应交待住院须知，强调不允许擅自离院和离院后可能发生病情变化或其他意外。

　　2、对不听劝阻的病人，必须在相关同意书上签字，以示责任自负。

　　3、危重、病情特殊、手术前的病人禁止离院，必要时如实记录，并报科室负责人和相关部门及处理。

　　4、门卫、保安员对抬担架或搀扶离开医院的人员应主动询问，发现问题，及时与相关科室及医务科联系，并阻止出院行为。

　　5、对住院病人离院情况要进行交班，各班次随时确认、清查病人返院情况，做好记录。

　　（未完待续）