感染控制信息反馈制度

　　1、感染管理科依照《医院感染管理规范》的要求全面负责医院感染的监测及管理。

　　2、感染管理科每季必须将所有医院感染的监测结果、消毒隔离的监督检查结果及汇总分析等以《医院感染监控通讯》的形式，向院领导、医院感染管理委员会及全院各科进行反馈。

　　3、感染管理科在日常监督检查中，如发现问题应及时指出或以电话、书面形式向科室反馈，下发整改意见书，一式二份，由科室主任或护士长签收，限期整改，并将整改结果以书面的形式及时在规定的期限内反馈到感染管理科。

　　4、依据《医院感染管理规范》，感染管理科定期对全院的消毒、灭菌效果等进行监测，将监测结果及时反馈到科，对监测不合格的，同时以超标反馈单的形式反馈。

　　5、各科每月必须依据《医院感染管理规范》的要求对本科重点部门进行空气监测，并及时取回监测结果报告单，对监测不合格的样品，感染管理科下发重测反馈单，各科必须在规定期限重测。

　　6、医院每半年监测紫外线灯照射强度一次，将监测结果反馈到科。凡照射强度低于70uw/cm2的灯管，一律进行更换。更换后的科室护士长应将更换日期上报感染管理科，由感染管理科进行复核，复核后及时反馈到科，并记录。

　　7、感染管理科在日常工作中，遇到问题应及时向主管院长汇报，必要时书面记录。

　　8、感染管理科必须依照江西省医院感染监控中心的要求定期上报医院感染的各项监测数据。

　　9、上述各种反馈单、化验单均需分类、分年、完好保存。

　　一次性使用无菌医疗用品管理制度

　　1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由药械部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。

　　2、医院采购一次性使用无菌用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。

　　3、每次购置，药械部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。

　　4、医院药械部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产产家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。

　　5、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

　　6、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

　　7、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科及药剂科。

　　8、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

　　9、一次性使用无菌医疗用品用后，按《医疗废物管理条例》要求进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。

　　10、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。

　　重点部门的医院感染管理

　　（一）门诊、急诊的医院感染管理

　　1、发热门诊应与普通门诊分开，建立分诊制度，对传染病人所到诊室应及时进行消毒。

　　2、发热门诊应做好消毒隔离工作。

　　3、严格执行日常清洁、消毒制度。

　　4、各诊室有流动水洗手设备，或备用手消毒设施。

　　5、门诊治疗室的管理参照治疗室的管理执行。

　　6、急诊抢救室、平车等应每日定时消毒，被血液、体液污染时用含有效氯1000mg/L消毒剂消毒处理，诊查床的床单位应定期更换，若被血液、体液污染或被传染病病人接触的，应立即更换，并进行消毒处理。

　　7、急诊抢救器材应在消毒灭菌有效期内使用，一用一消毒或灭菌。

　　8、每月定期对环境卫生学进行监测。

　　（二）病区的医院感染管理

　　1、遵守医院感染管理的规章制度。

　　2、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

　　3、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

　　4、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，如有血液、体液、分泌物、排泻物污染时，用含有效氯1000mg/L含氯消毒剂即刻进行消毒。

　　5、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。

　　6、病床湿式清扫，一床一套（巾），床头柜一桌一抹布，用含有效氯250mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟。病人出院、转科或死亡后，床单必须进行终末消毒处理。

　　7、弯盘、治疗碗、药杯、体温计（腋表）等用后应立即用含有效氯500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟。病人出院进行终末消毒处理。

　　8、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。氧气湿化瓶、呼吸机螺纹管、氧气面罩、吸引器、引流瓶、雾化管道等用含有效氯500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，后清洗晾干，干燥保存。

　　9、接触皮肤一般诊疗用品如血压计袖带、听诊器等保持清洁，血压计袖带如有血液污染应用含有效氯250-500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分，洗净晾干备用。压脉带一用一清洁，遇有污染及时消毒，每周用含有效氯500mg/L消毒剂消毒一次。

　　10、餐具、便器专人专用，保持清洁。

　　11、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

　　12、传染性引流液、体液等标本需消毒后方可排入下水道。

　　13、治疗室、病室、厕所等应设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

　　14、医疗废物与生活垃圾应分开装运；医疗废物置有明显标识的黄色医疗废物专用袋内，专人运送至医疗废物暂存间交医疗废物处置中心集中进行无害化处理。

　　（三）治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理

　　1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，设有规范的流动水洗手及干手设施。

　　2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。接触病人前后、每项操作前后应洗手或快速手消毒剂擦手。

　　3、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；无菌物品必须一人一用一灭菌。

　　4、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。

　　5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的无菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。

　　6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂。

　　7、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料等医疗废物应置入黄色防渗漏的医疗废物专用袋内，送到医疗废物暂存间交医疗废物处置中心集中进行无害化处理。

　　8、严格执行每日清洁、消毒制度，保持室内通风，紫外线灯每天照射两次，每次30-60分钟，地面及物体表面湿式清扫。

　　（四）ICU医院感染管理

　　ICU医院感染管理在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：

　　1、布局合理，分治疗室和监护室。治疗室内应设规范的流动水洗手及干手设施。

　　2、病人的安置应感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安置。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。

　　3、工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。

　　4、严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套。

　　5、注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。

　　6、加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调；加强细菌耐药性的监测。

　　7、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理。

　　8、严格探视制度，限制探视人数；探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩、与病人接触前要洗手。

　　9、对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，严格消毒隔离措施。

　　10、医疗废物与生活垃圾应分开装运；医疗废物置有明显标识的黄色医疗废物专用袋内，专人运送至医疗废物暂存间交医疗废物处置中心集中进行无害化处理。

　　（五）手术室的医院感染管理

　　1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。

　　2、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术床。

　　3、严格限制手术间内人员数量。

　　4、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。

　　5、手术器具及物品必须一用一灭菌，尽量选择物理灭菌法进行灭菌，不能选择物理灭菌法的方考虑使用化学灭菌法。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装。

　　6、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

　　7、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。

　　8、严格外科洗手及外科手术消毒程序，洗手刷应一用一灭菌。

　　9、严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。

　　10、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车用后严格消毒。

　　11、每月定期对消毒灭菌效果及环境卫生进行监测。

　　12、医疗废物与生活垃圾应分开装运；医疗废物置有显示标识的黄色医疗废物专用袋内，专人运送至医疗废物暂存间交医疗废物处置中心集中进行无害化处理。

（未完待续）