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中国医疗卫生体制走过的那些路(三)

16年09月22日 阅读:9297 来源: 朱恒鹏原创

    前面的推送中说到,“等级化”、“弱激励”、“管办不分”等机制的相互配合,是成就计划时期医疗卫生体制的重要基础。但是过了几十年,我们越发地感觉到,似乎有什么变得不太对劲。以前吃着挺好的“大锅饭”现在有点难以下咽,以前顺理成章的以药补医现在成为众矢之的,以前集中在高等级的优质资源现在我们挖空心思想让他们沉下去,等等这些…曾经看起来“很合理”的选择,放到当下怎么就变得“很不合理”了呢?问题看着挺复杂,但答案却很简单——环境变了。今天主页菌带来的是《中国医疗卫生体制走过的那些路》第三部分,给大家分析分析究竟是哪些变化让以前的那套东西不再适用了。


    环境变迁引发医疗改革


    本文理论框架的第二个基本观点是说:均衡的医疗卫生体制与外部环境条件相适应,外部环境条件主要包括整体社会经济制度、疾病谱、居民收入、卫生技术四个方面。中国城市医疗卫生计划体制与当时的外部环境条件是适应的,但改革开放以来,随着外部环境的变化,二者不再相互协调,体制变革不可避免。


    信息不对称使得任何均衡的制度安排都是次优的,缺陷不可避免,制度选择只能“两弊相权取其轻”。城市医疗卫生计划体制就有下列缺陷:(1)免费医疗浪费资源,制度要素互补可以缓解,但没有消除浪费。(2)虽然家庭收入差异对医疗服务利用差异的影响减少了,却产生了其他形式的不平等。例如,身份、行政级别引起医疗服务利用的不平等。(3)医疗卫生人员缺乏积极性,干多干少一个样。这些缺陷程度高低、是不是属于可容忍范围,可否通过小的修修补补维持制度运行,取决于外部环境。


    (一)整体社会经济制度


    1950年代社会主义改造完成以后,全社会普遍实行了计划体制和公有制,医疗卫生领域自然也不能例外。城市医疗卫生体制“嵌入”整体社会经济制度,重要渠道是财政供养能力和供养方式。全社会计划体制和公有制赋予政府强大的财政汲取能力,可以主导城市医疗卫生筹资;还可以将大部分城市医疗卫生机构作为事业单位供养。而且,教育筹资基本由财政负担。医生是医疗卫生行业最重要的生产要素,国外医疗服务价格高昂,重要原因是医生自费接受医学教育,个人投资成本很高,需要弥补。我国计划体制时期,个人免费接受医学教育,使得压低医疗服务价格及医疗机构采取弱激励具备了条件。


    1979年以来,由于市场化改革,城市医疗卫生也逐步脱离计划体制,这是自然的趋势。相比计划体制时期,政府财政汲取能力下降,难以继续大面积供养医疗机构,公费医疗制度也不堪重负。国有企业拨改贷切断了企业医院的财政补偿渠道,国企产权改革、主辅分离改革更将企业医院进一步推向市场。1979 – 2003年,医改可以说是政府迫于财政压力不断减负的过程。最近十年,政府(尤其是中央政府)财力有较大幅度回升,这是医疗卫生领域局部回归计划体制的财政基础 。此外,改革开放之后,医学教育筹资也更多依靠个人自费了。


    (二)疾病谱


    疾病谱是指将疾病按其患病率的高低而排列的顺序。疾病谱可以用来描述一个国家或特定地区和人群患病状况,分析疾病的流行特点和某些因素与疾病的关系,以获得居民的患病规律,为采取综合防病措施提供依据。  如第一节所述,疾病谱影响医疗卫生体制选择的机制是:疾病谱影响了特定社会医疗卫生服务整体上的外部性程度,进而影响了政府干预医疗卫生的程度。


    1949年前后,我国居民预期寿命只有35岁,不存在老龄化问题;威胁居民生命健康的最主要疾病是急、慢性传染病,寄生虫病和地方病。“据解放初期调查,仅黑热病患者全国就有53万人,结核病更是广泛流行,其他如天花、伤寒、疟疾、鼠疫、血吸虫病、麻风、性病、钩虫病、沙眼、产褥热、新生儿破伤风等传染病、寄生虫病和其他地方病也都为害严重。”  统计数据也显示,1955-1980年,我国甲乙类法定报告传染病发病率均在十万分之二千以上(表2)。控制传染病、提高公共卫生绩效是当时压倒性的任务,“预防为主”成为新中国卫生工作四大方针之一。但当时,医疗卫生服务供给并不适应这样的需求状况。1949年,全国卫生机构只有3670个,还主要是各类医院(2600所)和门诊部(769个);公共卫生机构很少,仅11所专科疾病防治院(所、站),9所妇幼保健院(所、站),没有综合的疾病防控机构(防疫站)。


    急慢性传染病、寄生虫病和地方病高发,使得医疗卫生服务整体上具有很强的正外部性。此时,财政大规模投入,推行免费医疗,建立基层防治合一、公有、等级化的医疗卫生体系,并以行政手段快速动员,更容易出效果。计划经济时期我国改善公共卫生、控制流行疾病、保护母婴健康,成就世界瞩目,并非偶然。


    1980年代起,人口老龄化逐渐成为社会必须面对的重大问题。伴随经济发展和老龄化的是疾病谱转型,慢性、非传染性疾病变成威胁城乡居民生命健康的主要疾病。如表2所示,1980年以来,我国甲乙类法定报告传染病发病率持续下降。1985年为874.82/10万,2000年已不足200/10万,近年虽有反复,仍维持较低水平。而且,政府对城市居民主要死因顺位抽样调查显示,从1950年代到1980年代初,前3位死因由呼吸系统疾病、传染病和消化系统疾病转变为脑血管病、心脏病和恶性肿瘤 。


    疾病谱转型,慢性、非传染性疾病成为主要疾病,医疗卫生服务整体上的外部性就减弱了。这并不是说政府在医疗卫生领域的责任完全消失。公共财政理论的启示是:政府不必直接投资建立医疗机构、更不需要建立行政等级化的医疗卫生体系了,更不必以行政手段动员资源;承担一定的筹资责任,并通过医疗保险(救助)制度购买服务即可。


    当然,人口特征和疾病谱转型过程缓慢,甚至会有反复。2003年SARS流行,导致“公共卫生危机”,此后城市医疗卫生领域就局部回归了计划体制。


    (三)居民收入


    计划体制时期,人民只是享有低水平的医疗保障。当时收入水平普遍较低,改善公共卫生和营养条件,就满足了基本医疗卫生需求。普遍低下和平均化的收入也使得居民易于接受分级诊疗制度,不服从就无法享受免费医疗,只能完全自费,普通家庭难以承担。客观地讲,当时的分级诊疗格局是居民收入低下的自然结果,并非转诊制度设计的结果。此外,国家资源匮乏,免费医疗虽有浪费,程度还是可控。


    随着收入水平逐步提高,收入差距拉大,居民越来越关注医疗技术水平和医疗服务质量,医疗卫生需求也日益呈现出明显的多样化和个性化特征。单一的计划体制已经不能满足这些需求。比如,现在不少地方试图利用差别化医保报销比例实现强制基层首诊,促进分级诊疗,但收效甚微。社区卫生服务机构很大程度上沦为开转诊单的地方,反而增加了居民就医成本;更富裕的城市居民,干脆直接绕开基层,自费去三甲医院。根本原因就在于收入水平显着提高后居民更重视医疗技术水平。不提高基层医疗技术水平,仅仅沿袭计划经济时期的转诊制度已经不再有效。


    (四)卫生技术


    1949年,全国卫生技术人员总数仅505,040人(中西医师、士363,400人),其中城市176,764人(中西医师、士65,980人);按每千人口计算,城市卫生技术人员仅1.87人。  不但人员少,受过正规教育者更少。据1949年统计,解放前六十余年中,全国医学院校仅培养出2万名西医,300名牙医,2000名药剂师,1万名助产士。


    面对这样参差不齐的医疗卫生人员技术水平,政府建立等级化的医疗卫生服务体系是顺势而为。而且当时重要任务是技术普及,迅速、大范围提高医疗卫生人员技术水平。但是,技术普及有正外部性,与短期个人收入难以直接联系起来。利用等级化体系,自上而下逐级业务指导,能很快提高各基层医疗卫生机构的基本技术水平和护理质量。同时,将医务人员从分散的诊所集中到公立医疗机构,实行技术等级制度,也有助于迅速提高和普及技术。


    1980年代以来,医学教育普及了,平均技术水平提高了,再借助行政等级化体系、职称制度推广医疗卫生技术,必要性就不那么明显了;不仅如此,其弊端也更多显露出来。本来,等级化医疗卫生体系、事业编制身份、职称制度是适应当时医生水平参差不齐、优质医生不足的状态建立的;但制度一旦形成,又反过来固化了医生水平参差不齐、优质医生不足的状态,因为在“金字塔”式体系中,正式体制设计的、处于顶端的医生群体总只是少部分。这样一来,虽然高等医学教育已经为培养整齐划一、高水平的医生群体奠定了基础,患者对优质医疗资源的需求也越来越高,计划体制对高水平医生却始终处于供给不足状态。


    综上所述,建立城市医疗卫生计划体制,与当时外部环境是协调的,有历史合理性。但是,改革开放以来,整体社会经济制度市场化、人口特征与疾病谱转变、居民收入水平提高且差距扩大、医疗技术进步等,共同决定了我国城市医疗卫生必然走出计划体制。当然,这个过程可能会有一些反复。突发公共卫生事件、政府财政供养能力增强,短期内都会使得城市医疗卫生局部回归计划体制。


    (杜创,中国社会科学院经济研究所副研究员、中国社科院公共政策研究中心副主任;朱恒鹏,中国社会科学院经济研究所副所长、中国社科院公共政策研究中心主任。文章载于《中国社会科学》2016年第8期)

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朱恒鹏
简介
朱恒鹏,男,1969年9月生,山东莱芜人。博士,研究员。现任中国社会科学院经济研究所微观经济研究室主任,公共政策研究中心主任。