口腔诊疗多在口腔狭小的空间进行，小设备小器械小棉球碎屑以及义齿卡环托槽等小东西很多，口腔解剖结构特殊，也容易导致这些小物品落入气道或食道，导致不良事件。

    案情回放

    2015年10月23日，邢女士带着还有10天满4周岁的儿子，去顺义区某医院口腔科看牙。在治疗过程中，儿子猝死。事发第八天，医院出具的死亡证明为心脏骤停，死亡原因不明。据病历手册记载，事发当天患儿在治疗中哭闹，突然出现屏气，面色苍白，给予吸痰两次，未吸出任何分泌物。事后，孩子父母将医院诉至法院，要求医院承担医疗损害赔偿责任并赔礼道歉。2016年3月31日，尸检结果得出，鉴定书显示，气管下段及左、右支气管分支处管腔内可见一棉球样异物，完全阻塞气道。鉴定意见为，被鉴定人符合气道异物（棉球）堵塞窒息死亡。

    经法院调解双方达成民事调解协议，医院赔偿鹏鹏父母死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计125万元。此外，该调解书中还显示，自调解协议达成之日起，原告不再追究医院的行政责任。落款时间为2016年6月14日。孩子父亲表示，下一步将会继续追究主治医生的刑事责任。法官表示，司法鉴定书是该案主要证据。孩子父母打算依据这份鉴定追究涉事医生的刑事责任，但警方却表示，证据不足未予立案。

    关于本案的刑事责任

    《刑法》 第三百三十五条 医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。（医疗事故罪）

    对于医疗事故罪的认定是有严格限制的：犯罪主体是有医生执业资格的正规医务人员；主观上必须是严重不负责任。医疗事故罪属于过失犯罪。从以上法律条文看，本案医师若要承担刑事责任，需要以下客观要件： 1、医务人员在诊疗护理工作中有严重不负责任的行为 2、因严重不负责任行为导致病人严重损害身体健康或死亡的结果 3、严重不负责任行为与病员重伤、死亡之间必须存在刑法上的因果关系。如何界定是否有严重不负责任的行为是发生事件之后较难的环节，这也应该就是警方认为的证据不足不予立案的原因所在。本案司法鉴定明确了患者的死因，但是司法鉴定未能确定医务人员是否有严重不负责任行为。“医疗事故罪构成的前提是‘严重不负责任’，2008年最高检和公安部曾联合出台关于刑事案件的立案标准，关于‘严重不负责任’的释义是：擅离职守；无正当理由拒绝对危急就诊人实行必要医疗救治；未经批准擅自开展试验性医疗；严重违反查对、复核制度；使用未经批准使用的药品、消毒药剂、医疗器械；严重违反国家法律法规及有明确规定的诊疗技术规范、常规；其他严重不负责任的情形。

    《执业医师法》第三十七条 医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任： （一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的； （二）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的； （三）造成医疗责任事故的； （四）未经新自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的； （五）隐匿、伪造或者擅自销毁医字文书及有关资料的； （六）使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的； （七）不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的； （八）未经患者隐私，造成严重后果的；

    从执业医师法的角度看，医务人员是否违反诊疗操作的常规，也是很难界定的。现存的有效的法律证据多数情况下只有病历本或病历记录，住院还有住院病历等。由于涉及患者隐私，大多数医院不可能在患者诊疗区域安装监控或摄像设备，所以医务人员具体操作的过程，往往不得而知，所以病历记录就变成唯一能够证明医务人员是否有不当行为。这恐怕也是为什么患者或家属在就诊的过程中要或明或暗拍摄或录音就诊过程，除了对医师的不信任之外，无非是要在未来的举证上找到对自己有利的证据。在医疗损害案件中是举证责任倒置，但是医方举证也存在很大的困难。

    慎重的下医疗事故罪。医疗行业本身存在一定风险，不应靠刑法的严重处罚去规制，否则对于医疗行业会造成较大压力，应靠如侵权责任法和医疗事故责任法等去完善规定。医疗事故与医疗意外较难划分，医疗行业技术性很强，医疗风险不可能百分之百避免。但风险是否属于可允许范围一直是争议焦点。风险超过一定度就可能构成侵权、违法甚至犯罪。医疗事故分为责任事故和技术事故，医疗事故罪主要指责任事故，其认定标准严格。大部分医疗事故是因技术失误导致的，医务人员因主观过失造成的很少，大多不会构成犯罪。北京（许峰案）福建（李建雪案）都曾有医师被控医疗事故罪，引发医界的大讨论。

    再说如何避免这类事件的发生：

    口腔诊疗多在口腔狭小的空间进行，口腔诊疗的小设备小器械小棉球碎屑以及义齿卡环托槽等小东西很多，口腔解剖结构特殊，也容易导致这些小物品落入气道或食道，导致不良事件。曾遇到的多起异物坠吸均是落入食道，最后都顺利的从消化道排除，虽然给患者和医师造成了较大的精神压力，还好未产生不良后果，这些物品包括扩锉车针、成形片、固定义齿、活动义齿、手机配件等。

    1.预防

    对于误吸或坠吸这类事件，首先也是最重要的还是预防。预防首先是要做好应急预案的制定和演练，这也是患者安全事件，虽然大多数可以从消化道排除，但是也还可能造成意外事件，比如文首的案例。误咽、误吸主要发生在年轻医师接诊的幼儿和老年病人。因此，操作过程中应注意以下要点：严格操作程序，提高发生意外的警惕性，掌握应急处理方法。对多发年龄段的病人更应注意，治疗过程中警惕病人的异常反应。尽量减少对咽部的刺激，以免引起突发性咳嗽或反射性呕吐。有条件的情况下根管治疗过程中扩大根管时扩大针类器械应用导链牵拉并固定于手指上。挺牙过程中，牙将脱位时应及时钳夹取出。试戴义齿时，确

    认就位固定后再试咬。器械设备入口前一定要仔细检查，有无松动弯折等。开始治疗前务必与患者沟通，熟悉治疗中如何示意，嘱咐患者诊疗过程中不可随意动。治疗结束后要检查入口设备器械的数量和状况。

    2. 有条件的情况下，使用橡皮障是最有效的预防方法。

    橡皮障技术非常适用于儿童的牙科治疗，给患儿带来安全舒适的治疗环境，很多患儿在治疗中由于没有水的干扰等不适而整个过程都在舒适的睡觉。保护患儿，防止误吞误咽口腔器械、牙体碎片、牙髓清理物、腐蚀性液体等。橡皮障将治疗牙齿与患儿口腔隔离，治疗时牙钻喷出的冷却水不会进入患儿喉咙发生呛咳或恶心呕吐，因此尤其适用于易呕吐的患儿和低龄的患儿。无菌控制，隔离治疗牙齿，获得干燥，清洁和无菌的治疗区。完全隔湿的环境下进行治疗，使得充填更加牢固，充填体不易脱落。将交叉感染降至最低：保护患儿、牙医及其助手。无污染、无湿气的工作环境，改观改善入路及可视性，牙医及助手会更清楚观察他们的操作部位。

    3.判断及时处置正确。

    应急处理：若器械或异物掉入口腔，应立即将右手放入患者的口腔中，使其不能闭口，以阻断患者将异物咽下，并随即用左手托住患者头部使之向前倾，器械或异物可滑到口腔前部，即可取出。1

    后期处理：误入消化道的患者，应定期X线监视，随大便排出最好； 若发现异物滞留于消化道的某个部位，则需根据实际情况手术取出。2误入气管的异物需经纤维支气管镜检查取出。气管医务相对更危险，文首案例吸入棉球致死，有报道误吸脱落龋齿致肺化脓3。也有长期滞留肺部的情况发生。4

    参考文献

    1殷树勋,赵呈利.口腔治疗过程中异物误咽误吸9例的临床分析[J].口腔医学纵横,2000,16(03):181

    2安峰,尚小岭.气管切开取出可摘局部义齿1例报告[J].口腔颌面修复学杂志,2002,3(04):237-237

    3卞慧敏,景国慧,杨帆,任蓓,谭亚涛.误吸脱落龋齿致肺化脓一例[J].天津医药,2007,35(04):277

    4胡祥文,郑杰,王雷.义齿误吸气管内异物9年1例[J].口腔医学研究,2007,23(04):450