医改多年，取得了不少成效，但“倒三角”的医疗资源配置结构依然没有改变，以医疗为中心、以医院为中心而非以健康为中心、以预防为中心的局面依然没有改变，各级各类医疗机构不能发挥各自的比较优势，医改效果不能彰显。突出表现为医患矛盾突出，公立医院“一号难求”。如何借助“健康中国”国家战略和“健康中国2030”规划纲要的东风，让更多的疾病没有机会发生或能及时被消灭在萌芽中，让更多的患者能被分流到更具有成本效益的基层医疗机构求诊问药，是破解公立医院乱象丛生、“一号难求”的必经之路。强化基层医疗机构、基层医疗服务的功能是至要。

　　公立医院优质医疗资源紧缺

　　自1998年传统医改方案颁布实施以来，各地进行了多种探索，且2009年开始的新医改更是实现了自2011年以来基本医疗保险95%以上的覆盖率。国家统计局信息显示，2015年末中国大陆65周岁及以上人口14386万人，占总人口的10.5%。城镇人口占总人口比重为56.1%。《2013年中国居民健康素养监测报告》显示，城乡健康素养水平仍很低且迥异，分别为13.8%和6.92%；东部与中、西部迥异，分别为12.81%、7.10%和6.93%。城乡居民的健康结果也存在明显差异，表现在心血管、肿瘤等死亡率农村居民高于城市，且慢性病占到了中国 77% 的健康生命，导致的死亡人数已占到全国总死亡人数的86.6%，其产生的疾病负担占总疾病负担的70%。

　　“由于工业化、城镇化、人口老龄化，由于疾病谱、生态环境、生活方式不断变化，我国仍然面临多重疾病威胁并存、多种健康影响因素交织的复杂局面”，政府早已明确提出把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的核心理念，“健康中国”国家战略和习近平主席在全国卫生和健康大会上再次强调“没有全民健康，就没有全面小康。要把人民健康放在优先发展的战略地位，以普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业为重点。”

　　作为典型的“未富先老”、城乡发展不平衡、地域发展不平衡、全民基本医疗全覆盖的发展中大国，日益严峻的老龄化问题、城乡居民健康素养的显著地域差距以及慢性病救治的经济负担等，医疗资源约束巨大，以医疗为中心、以医院为中心的发展之路昂贵低效、不可持续，唯有靠强化基层医疗，狠抓公共卫生尤其是倡导健康的生活方式、预防为主理念的贯彻落实，搞好健康教育和促进，搞好慢性病的针对性干预和防治结合，搞好基层医疗服务和医院分流分工、优势互补高效提供来解决。

　　公立医院“一号难求”的局面何以没改变

　　新医改已历七年有余，全国公立医院门诊数量增长率仍居高不下，2010 -2014 年医院诊疗人次数占医疗卫生机构总诊疗人次数比重从 34.9% 上升到 39.1%，而基层医疗卫生机构比重却由 61.9% 降至 57.4%（WBG、WHO等，深化中国医药卫生体制改革，建设基于价值的优质服务提供体系，2016）。这表明“保基本、强基层、建机制”的新医改基本原则尚未有效落地。我国大中城市集中了大量医疗优质资源，公立医院又占据了其大部分，“高端医院人满为患，社区医院门可罗雀”的状况仍未改变，公立医院“一号难求”的局面日趋严峻，结构性“看病难、看病贵”的窘境等仍未明显缓解。

　　何至于此？原因如下：

　　基层医疗机构提供的基层医疗难以赢得患者或民众的信赖，实际上是基层医疗机构的医生总体资质难以赢得患者的认同和信赖。学历低、患者少致使基层医疗机构的医生诊疗经验缺乏，医技的训练和打造无法形成良性循环。

　　患者无力筛选合适的医疗机构和医生，无力判断医疗服务质量，想当然地选择公立医院，确信公立医院是高质量的标志。我国长期以来过度强调公民或患者“自由择医权”，使“小病大治”成为普遍现象，由此导致那些本来真正需要公立医院高端（专科级）医疗服务的大病、重病患者，由于本已极其稀缺的医疗资源被并非真正需要者所占有，竟致不可得。

　　同时，因“看门人”制度缺失，患者在不同等级公立医院的共付率差别不大，选择高等级公立医院是必然结果，进而造成高等级公立医院人满为患。

　　公立医院因政府投入不足，为了生存和发展，可利用医疗专业信息和行政垄断的终端服务特权地位，扩张医生手中的“笔”的力量，通过大处方、大检查、贵耗材等交叉补贴，即使对于小毛小病通过“以药养医”、“以检查养医”等仍可攫取可观的收益。

　　基层医疗机构的根基不牢，无法有效提供基层医疗服务，公立医院大小病通吃，不可避免地造成危机四伏。

　　作者：黄丞