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“小病在社区,大病进医院”是一本糊涂账

16年11月21日 阅读:12061 来源: 王秀华原创


    一、必须坚决摒弃所谓“小病在社区,大病进医院”的不当提法

    首先,“大病”与“小病”是难以区分的模糊概念,因而完全缺乏可操作性。与急性病与慢性病、常见病多发病与疑难病相对容易区分不同,病情的“大”与“小”,本身就是一个很难界定的问题。因此,将“大病”还是“小病”作为患者就医选择进医院还是进社区的前置条件,就无法规避在操作层面上的“撞墙”。且不说临床上还存在一个病情转归问题,单从从具体操作角度来说,何为小病?何为大病?在患者面临选择进社区还是进医院前,该通过什么程序来判断来界定?是靠患者的自我感觉还是别的什么依据?小病往往是大病的先兆,小病治疗不当也可能发展成为大病。如果选择先进社区,遇到以小病为表征的大病,医生水平和诊断设备能不能满足病情诊断需要?在这种情况下,患者为了自身健康,能不将进医院作为首选?须知作为政策架构基础的宏观设想,必须概念十分清晰且具有相当程度的可操作性,不能建立在“想当然”和“一笔糊涂账”上。

    其次,“小病在社区,大病进医院”的提法,还会对医生和患者形成双重误导。这一提法的潜在含义是:“大病”当然就需要医术精湛的“大医生”,至于头疼脑热的“小病”,那么“小医生”自然就可以了。从医生角度来说,“不想当元帅的士兵不是好士兵”,数载寒窗苦读,谁不想成为“大医生”而甘心屈居于“小医生“的地位?对患者来说,即使到集市上买三核桃俩枣,也要挑大的挑好的,何况是人命关天的事情?宁可找“大医生”多花点钱甚至不惜花点冤枉钱,也不能被“小医生”贻误了救治时机,这岂非人之常情、世之常理?

    分级诊疗是医改的一个重要内容,其成功与否既关系到医改成败更事涉苍生祸福,既如此,那么就要从理念梳理、框架搭建、路径引导方面采取审慎的态度,何必如同儿戏般使其被一个“似是而非”甚至是“不着调”的口号污名化?

    二、靠政府以行政手段强力推动分级诊疗是不切实际的幻想

    最近有一种声音,就是分级诊疗要靠政府动用行政力量强力推行,笔者以为此种观念大谬不然!

    作为政府,当然应该履行办医责任。但政府办医责任的着眼点和着力点何在?说来说去,无非就是行业监管(包括制定政策、建立规则,然后监督医疗机构认真执行等)、打造公共卫生产品和提供相关服务这三个方面。至于具体职责职责,尽管林林总总,但都是由这三个大的方面所引申开来的。

    而分级诊疗,从根本上来说,它是医疗资源有效供给和合理配置的结果,而决不是政府行政管制的结果。作为一个硬币的另一面,分级诊疗的就医秩序之所以千呼万唤不出来,其主因盖在于医疗资源供给不足和供需错配。因而只有让患者用脚投票,并进而根据市场法则实现医疗资源合理配置和有效、有序流动,才能使真正意义上的、受患者所拥戴和欢迎的分级诊疗制度落地生根。 

    那么,靠医支付手段的“杠杆”来推进分级诊疗如何?不能说没有作用,但作用有限,对此不能估计过高。俗话说“人命关天”, 对包括患者在内的所有人来说,生命毕竟是最可贵的,为此而将报销比例问题置之脑后,是大多数人的理性选择,是珍惜生命的一个体现。从另一个更重要的角度来说,不靠通过优质医疗资源的下沉来吸引群众到社区就诊,而是通过医保报销等手段来限制群众的就诊自由选择权,甚至想让包括医保在内的控制手段起到“赶羊鞭”的作用,更是与以人为本的理念格格不入的——尊重患者的就医选择权,通过深化医改的一系列“组合拳”来最大限度地满足患者的就医需求,这才是正当渠道,否则都难脱旁门左道之讥。 

    三、对医联体在分级诊疗中的作用要有清醒认识

    不容否认,在当前的医疗格局下,利用纵向形成的医联体来引导患者实行分级诊疗,确实十分必要。但是其局限性也显而易见,不能对其作用估计过高。

    从宏观角度来说,将医改的着眼点锁定在从单纯的“治病”转移到“防病”和维护人民健康上,这就需要通过优质医疗资源的下沉来“强基层”。而在所有医疗资源中,人才是最主要的,这就产生了一个牵一发而动全身的事情,就是解放医生,就是将医生从编制的“紧箍咒”中解放出来。只有医生的潜能得到大面积释放,只有打通医学人才自愿和自由流动到基层的通道,才能补上基层人才引不来、留不住的短板。而“强基层”则是分级诊疗制度成败之“命门”所在,这一点更是不言而喻。

    试图仅靠医联体内从大医院到基层医疗机构的封闭运行来推动分级诊疗,其作用的局限性应予以重视。事实上,从上个世纪六十年代通过行政手段强力动员医疗队下乡,到上世纪八、九十年代卫生主管部门要求的城市医院对口支援乡镇卫生院,其根本做法与现在的医联体运作机制并无本质意义上的区别,尽管这些措施起到了一定作用,但效果并不理想。况且,当年支援与被支援方没有利益纠葛,现在许多医联体无论紧密型的还是宽松型的,内部难免会因利益因素这个“第三者插足”,由过去的“两小无猜”变成现在的“同床异梦”,因而能否和谐、健康和持续运作,都应予以关注和研究。

    总之,在评价医联体在分级诊疗中的作用问题上,笔者觉得值得注意的是:第一,各级医疗机构都有其独有的功能定位,应当各司其职、各尽其能,当前尽管应该重视发挥医联体在分级诊疗中的作用,但其过渡性措施的性质恐难以否认。第二,不能将医联体的“神经末梢”和“强基层”中的“基层”之间机械地划等号,这不但在某种程度上给基层医疗医疗机构建设带来某些不利因素,还有可能形成新的垄断,挤压社会资本进入这一领域的空间。第三,分级诊疗的关键是形成社区群众信得过的“留鸟”而不是“候鸟”,更不是“孔雀东南飞,五里一徘徊”。如果对这一点缺乏到位的认识,就很可能闹出“何不食肉糜”的笑话。


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简介
王秀华,中国医院协会医疗法制专业委员常务理事,山东省医院协会医院报刊暨新媒体专业委员会主任委员,山东省医院协会《医界月刊》总编,山东省作家协会会员。
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