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力推医院法人治理结构,山东省医改牵紧“牛鼻子”!(上)

16年12月05日 阅读:11934 来源: 王秀华原创

  2016年10月14日《大众日报》报道, 10月12日,山东省卫生计生委、科技厅、省编办等有关部门印发了公立医院和科研院所法人治理结构建设实施方案及绩效考核办法,标志着山东省事业单位改革在政事分开、管办分离等方面迈出实质性步伐。


  该文还引用省编办有关负责人的话:“无论是改革范围还是政策创新性上,如此力度推进法人治理结构建设,山东省走在了全国前列。”如果仔细审视中国新医改所走过的道路和目前在全国范围内的进展情况当不难发现,这位省编办负责人此言非虚。


  一、公立医院的事业单位法人地位名实不符,成为迟滞公立医院改革和阻碍医院健康发展的的瓶颈性问题。


  何为法人?按照通常的定义,法人是具有民事权利能力和民事行为能力,依法独立享有民事权利和承担民事义务的组织。


  上个世纪八十年代中期颁布的《民法通则》,将1963年创设的单位分类改写为“法人”分类,规定了“事业单位法人”。有法律界人士指出,至此,事业单位法人虽然具有了法人的外观,在其内部由于并不具备法人独立意志、拥有独立财产权并独立承担民事责任的特性,实质上属于预算化单位。此后,2004年6月修订的《事业单位登记管理暂行条例》,则从行政管理的角度对事业单位的设立、运行、清算进行了规定。其中规定事业单位的设立目的是“为了社会公益目的”,但对何为“社会公益”没有进行明确的界定;对事业单位的法律属性、治理结构、运行规则没有进行界定。2007年出台的《物权法》规定:“国家举办的事业单位对其直接支配的不动产和动产,享有占有、使用以及依照法律和国务院的有关规定收益、处分的权利”,明确规定包括公立医院在内的事业单位对其直接支配的财产拥有不完整的所有权,收益、处分权能的行使需要依照“国务院的有关规定”。


  事实正如有的研究者所指出,由于我国民法民事主体法人理论、非营利法人制度理论研究的滞后,学术界和实务界对公立医院法学属性及其治理结构缺乏深入的研究,导致公立医院现有法律属性不清,公立医院与政府的权利义务关系不明确,成为公立医院治理结构改革难以推动的原因之一。


  先天不足且命运多舛。在这种法律背景下起步的新医改,在公立医院改革这个领域,既然无法绕过法人治理结构问题,那么自然就要面对法律领域理论研究和立法双双滞后这一现实性的制约因素 。至于公立医院头上那顶“事业单位法人”的“桂冠”,改变其徒具其名的状况就并非易事了。其实这并非仅仅是“名分”之争,而是由此形成了一个使公立医院许多问题剪不断理还乱的类似“死结”的症结。


  其具体表现何在?


  首先,由于政府对公立医院的管办不分,且政府行使公立医院所有者职能的部门呈分散状态,那么就很难形成对公立医院监管、综合评价和问责的主体。如此政出多门,部门之间的不同调、不同步甚至“摩擦”的现象自然就难以避免。而对于被管理的公立医院来说,多渠道管理自然导所释放之信号的混乱和庞杂,令其无所适从。有过公立医院工作经验的人都不难想到,在一些公立医院特别是县级公立医院,完全处在行政部门附庸的地位,因此就不能不唯行政管理部门的马首是瞻,形同婆婆管制下唯唯诺诺的小媳妇,其创新精神和积极性之“活水”自何处而来?


  其次,医疗机构作为独立法人组织,所应有的权利与责任极不匹配。作为医院法人代表的医院院长和以他为首的医院管理团队,依照国家相关法律法规来管理和经营医院,且通过正确的管理导向来保证医院的良性运行和体现公立医院的公益属性,是其不可推卸的职责。但这种职责的履行,需要通过相应的管理权来予以保障和“托底”。比如要控制医院的人力成本,就需要相应的人事管理权,不能医院急需的人才进不来,不胜任工作的人士走不了;要激发员工的工作积极性,就要有制定医院激励机制的相应决策权,以便通过建立健全激励机制规范和引导员工行为;要通过降低药品耗材价格来控制医院运营成本,就需要赋予其与其责任相称的医疗市场议价权。但上述这些权力,在许多医院都难以完全得到保障甚至完全得不到保障。带着镣铐跳舞,焉能跳出优美的舞步?被人捏着嗓子唱歌,发出的动静岂不让人头皮发麻?


  另外,从宏观视角来看,处在整个社会由计划经济向市场经济转型的大背景下,公立医院被市场经济的“篱笆”越扎越严,越来越形同汪洋大海之中的一座“孤岛”,政府赋予其本身的功能定位和由此衍生出来的运行模式,都需要通过建立和完善法人治理结构来澄清其模糊空间,使医院的管理团队明确其具体权利、责任和义务。何者当为,需要通过实行法人治理结构来明确授权;何者不当为,也要通过此项制度设计来划出行为红线。如若继续让头上顶着“法人代表”之“桂冠”的院长“跟着感觉走”,那么在建设现代化医院的道路上止步不前、故步自封或迈错方向的现象将难以避免。


  除了上面的几个方面之外,还须引起重视的是,既然公立医院独立法人地位难以得到保障,那么就为行政化倾向的变本加厉腾出了空间,二者之间呈互为因果的关系。这一问题给公立医院管理和发展带来的戕害具有伤筋动骨的性质,比如由此形成的半衙门化生态环境,对医务人员的服务态度和质量造成严重的负面影响;比如管理人员追求职位升迁的价值取向和医疗事业追求科学、真知和真理之根本诉求之间的矛盾;比如决策和管理团队的官员化管理模式和医院管理职业化、专业化要求之间的矛盾;比如命令式、约束式、惩罚式、运动式的管理行为与现代医院管理的客观规律之间的矛盾,比如僵化的管理和决策机制难以适应日益激烈的医疗市场竞争等等。


  如果以上分析基本靠谱,那么我们就可以由此得出一个合乎逻辑的论断——当前公立医院需要改革的诸多痼疾,大都与长期以来“管办不分”的管理体制与运行机制有着千丝万缕的联系。因此,公立医院改革这一改革工程的触及面远远超出公立医院自身的范围。改革的关键在政府自身,即关键在于重新界定地方政府与公立医院的关系。换言之,必须将地方政府与公立医院的关系从计划经济时期形成且一直延续到现在的模式中“切换”出来。不言而喻,这个“切换手术”的最佳“切口”,就是落实公立医院的法人治理结构。


  由此还可以推导出另一个论断,将在公立医院建立健全法人治理结构提上重要议事日程并继而坚决啃下这块“硬骨头”,将收到一石三鸟之效:一是对此前公立医院独立法人地位名不符实进行“矫枉”,使其应有的法律地位实至名归;二是成为解决公立医院在改革和发展中面临的诸多问题的治本之举;三是形成倒逼态势,为推动乃至倒逼地方政府自身改革和相关立法领域的改革提供了一个绝佳的着力点。


  二、将推行法人治理结构作为深化公立医院改革的着力点和发力点,就牵住了公立医院改革的“牛鼻子”。


  老祖宗曾经为我们留下一句话,叫做“牵牛要牵牛鼻子”。为什么?牛鼻子能否牵住,是能否控制整头牛行为的要害和关键。作为农耕民族的成员,在我们祖先的眼中,无论黄牛也好黑牛也好花牛也好,均属庞然大物。如果牛性子一旦发作,任你踢拍推拉,我自岿然不动,甚至会反其道而行之,奈何?只有牵住了牛鼻子,才会收到四两拨千斤之效,令其乖乖就范。


  公立医院改革是整个医改的重点,而落实法人治理结构又是公立医院改革的重点。重中之重,自然为中央决策层所念念在兹。


  正因如此,自新医改启动以来特别是党的十八大以来,中央关于落实公立医院法人地位的信号既清晰、密集而又强烈:早在2009年,《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中就明确提出落实公立医院独立法人地位的具体要求;2011年3月,中共中央、国务院发布的《关于分类推进事业单位改革的指导意见》,将公立医院列入公益二类事业单位,并提出应当建立健全法人治理结构,探索建立理事会、董事会、管委会等多种形式的治理结构,健全决策、执行和监督机制,提高运行效率,确保公益目标实现;2013年11月,党的十八届三中全会再次提出加快事业单位分类改革,推动公办事业单位与主管部门理顺关系和去行政化,建立事业单位法人治理结构。


  “金牌十二道,道道见‘此令’”!然而得的又是什么样的回应呢?


  这些年来,有些地方对此视而不见,不仅舍本逐末、避重就轻,让公立医院关起门来搞所谓改革,形同茶杯里面卷风暴,池塘里面掀浪花。更有甚者,还将原本属于医院管理范畴的工作硬生生装进改革的“篮子里”以充门面。新医改任务既然如中央文件所开宗明义地界定的“深化医药卫生体制改革”,那么就应该在“体制”上动脑筋、做文章,这应该属于常识性问题。在这种常识性的问题上闹笑话,是低能还是别有考虑?抓管理当然没有什么不对,但是如果将此和改革混为一谈,就混淆了事情的性质,模糊了问题的焦点,误导了公众的视线。这种变相消极怠工的行为不仅违背中央关于深化改革的一系列根本要求,也与人民对改革的期盼形成巨大落差,更严重贻误了宝贵的改革时机。


  (未完待续)

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简介
王秀华,中国医院协会医疗法制专业委员常务理事,山东省医院协会医院报刊暨新媒体专业委员会主任委员,山东省医院协会《医界月刊》总编,山东省作家协会会员。
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