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分级诊疗大猜想:个体诊所是否能够分到一杯羹?

16年12月09日 阅读:8923 来源: 徐毓才原创

  导读:


  分级诊疗好是好,但目前我国的医疗服务体系、社会大环境确实还有不少不利,如果不切实际强推,恐怕负面作用很大,必须引起各级政府,特别是卫生行政部门高度关注!


  最近,国务院办公厅出台了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发[2015]70号,下称《指导意见》),这是国家层面出台的第一个全面部署分级诊疗工作的指导性文件,也算是对总理的政府工作报告的一个交代。那么这个《指导意见》有哪些地方与以往表述不同,值得医药卫生界关注呢?笔者觉得有以下10点可以放开想象。


  1、基层医疗服务能力会有多大提高?


  《指导意见》把“以提高基层医疗服务能力为重点”作为推进分级诊疗的指导思想,无疑是非常正确和英明的。这也是分级诊疗的核心、症结和重点,基层医疗服务能力上不去,分级诊疗就是不可能实现的梦。谁也不愿意把自己的生命健康交给一个自己不放心的人。


  与此同时,在这一“指导思想”指导下,也制定了6项具体措施,一是明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位。将基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等统称慢性病医疗机构,职能是为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。二是加强基层医疗卫生人才队伍建设。通过基层在岗医师转岗培训、全科医生定向培养、提升基层在岗医师学历层次等方式,多渠道培养全科医生。三是大力提高基层医疗卫生服务能力。四是全面提升县级公立医院综合能力,将县域内就诊率提高到90%左右,基本实现大病不出县。五是整合推进区域医疗资源共享。一方面向基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构开放二级以上医院现有的检查检验、消毒供应中心等资源,另一方面探索设置独立的区域医学检验、病理、医学影像检查、消毒供应和血液净化机构,三是继续推进同级医疗机构间以及医疗机构与独立检查检验机构间检查检验结果互认。六是加快推进医疗卫生信息化建设。


  现在的问题有两个,一个是人们还是担心这些举措到底行不行,因为尽管有6项,但没有一条真正能够吸引优秀医生下基层、留在基层的“硬”措施;第二个担心的是这些举措能不能落实到位,因为新医改以来,文件下了不少,措施提了不少,但真正落实到位的并不多。


  2、基层能不能接得住?


  《指导意见》提出,分级诊疗要“以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口”,在强化乡镇卫生院基本医疗服务功能方面,将以“提升急诊抢救、二级以下常规手术、正常分娩、高危孕产妇筛查、儿科等医疗服务能力”为重点。在“双向转诊”方面,重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道。问题是以目前越来越萎缩的“基层”恐怕距离这些基本标准差的很远,也无法接得住上面转下来的病人。


  3、个体诊所是否能够分到一杯羹?


  《指导意见》对于诊所在分级诊疗体系中的作用给予了充分肯定并提出一些利好政策。在“大力提高基层医疗卫生服务能力”时,提出大力推进社会办医,简化个体行医准入审批程序,鼓励符合条件的医师开办个体诊所,就地就近为基层群众服务。在“建立基层签约服务制度”时,提出探索个体诊所开展签约服务。这些举措是否意味着个体诊所也会分到“分级诊疗”一杯羹?


  4、基层用药是否会进一步放开?


  《指导意见》要求,合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品品种和数量,加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接,满足患者需求。鼓励上级医院出具药物治疗方案,在下级医院或者基层医疗卫生机构实施治疗。这是否意味着基层医疗机构被基本药物制度长期捆得过死的用药会进一步放开?


  5、中医在分级诊疗中能不能大显身手?


  《指导意见》在四处对中医参与分级诊疗做了明确安排。一是“明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位”时,指出城市三级中医医院充分利用中医药(含民族医药,下同)技术方法和现代科学技术,提供急危重症和疑难复杂疾病的中医诊疗服务和中医优势病种的中医门诊诊疗服务。二是在“大力提高基层医疗卫生服务能力”时,要求提升基层医疗卫生机构中医药服务能力和医疗康复服务能力,加强中医药特色诊疗区建设,推广中医药综合服务模式,充分发挥中医药在常见病、多发病和慢性病防治中的作用。三是对于县级中医医院,提出要重点加强内科、外科、妇科、儿科、针灸、推拿、骨伤、肿瘤等中医特色专科和临床薄弱专科、医技科室建设,提高中医优势病种诊疗能力和综合服务能力。四是在《考核评价标准》中,明确到2017年,提供中医药服务的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室占同类机构之比分别达到100%、100%、85%、70%,基层医疗卫生机构中医诊疗量占同类机构诊疗总量比例≥30%。


  6、县级医院使用三级医院技术将有条件允许


  为了全面提升县级公立医院综合能力,《指导意见》提出,按照“填平补齐”原则,加强县级公立医院临床专科建设,重点加强县域内常见病、多发病相关专业,以及传染病、精神病、急诊急救、重症医学、肾脏内科(血液透析)、妇产科、儿科、中医、康复等临床专科建设。同时指出,在具备能力和保障安全的前提下,适当放开县级公立医院医疗技术临床应用限制。这实际上就意味着县级医院在条件许可的情况下可以开展三级医院的诊疗技术。


  7、激励措施是否能够有效落实?


  《指导意见》提出,要通过完善服务网络、运行机制和激励机制,引导优质医疗资源下沉。具体如何完善激励机制,引导医疗资源下沉,提出两个倾斜,一是建立全科医生激励机制,在绩效工资分配、岗位设置、教育培训等方面向全科医生倾斜。二是完善基层医疗卫生机构绩效工资分配机制,向签约服务的医务人员倾斜。并且要求人力资源社会保障部门要完善绩效工资分配机制。问题是这些能不能落实到位呢?


  8、签约服务会不会是个“坑”?


  《指导意见》在“建立基层签约服务制度”时,要求签约服务以老年人、慢性病和严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人等为重点人群,逐步扩展到普通人群。大家都知道,这些病人恰恰是医疗服务的高风险人群,让乡村医生与他们签约,如果发生意外,谁去替医生做主?如果还像现在的“和稀泥”,签约服务会不会是一个“坑”?


  9、医疗保险基金面临巨大风险


  在分级诊疗体系中,历来都主张通过医疗保险支付政策引导患者到基层首诊治疗,实际上这是一个错误的决策。这次《指导意见》除了坚持这一观点外,又重新给医疗保险基金支付开了几个口子。一是提出“到2017年,基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升”如果基层服务能力不明显提高,这就有可能造成医疗保险基金的浪费。二是在“急慢分治”原则指导下,要完善治疗—康复—长期护理服务链,而且提出包括基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等的慢性病医疗机构将为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。这些服务是否将纳入“医疗保险基金支付范围”值得警惕!三是“建立基层签约服务制度”,签约服务费用主要由医保基金、签约居民付费和基本公共卫生服务经费等渠道解决。四是在“推进医保支付制度改革”方面提出“探索基层医疗卫生机构慢性病患者按人头打包付费”、“对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线,促进患者有序流动”。


  10、家庭病床是否会带来患者安全风险和医保基金支出风险?


  《指导意见》提出,基层医疗卫生机构可以与二级以上医院、慢性病医疗机构等协同,为慢性病、老年病等患者提供老年护理、家庭护理、社区护理、互助护理、家庭病床、医疗康复等服务。


  这里比较惹眼的就是“家庭病床”。什么是家庭病床呢?“百度”定义,家庭病床是以家庭作为护理场所,选择适宜在家庭环境下进行医疗或康复的病种,让病人在熟悉的环境中接受医疗和护理,既有利于促进病员的康复,又可减轻家庭经济和人力负担。家庭病床的建立使医务人员走出医院大门,最大限度地满足社会医疗护理要求,服务的内容也日益扩大,包括疾病普查,健康教育与咨询,预防和控制疾病发生发展;从治疗扩大到预防,从医院内扩大到医院外,形成了一个综合的医疗护理体系;家庭病床是顺应社会发展而出现的一种新的医疗护理形式。


  好是好,但有两个现实问题使得家庭病床难以开展,一是医疗安全。当今,医患关系紧张,及时在医院里住着,也难保不突然死亡引发纠纷,很多人在门诊治疗用了药,过了几天发生死亡也闹医院,谁还敢去病人家里治疗护理呢?何况也没有那么多的医生护士,一旦出意外,责任怎么界定?二是医疗保险基金,很可能无法控制,现如今,我们的政策性医疗保险叫做“基本医疗保险”,严格禁止居家观察治疗费用进入医疗保险报销,把24小时不在医院住院的视为挂床,视为套取医保基金,二现在家庭病床来了,医保基金怎么管?怎么控?


  总之,分级诊疗好是好,但目前我国的医疗服务体系、社会大环境确实还有不少不利,如果不切实际强推,恐怕负面作用很大,必须引起各级政府,特别是卫生行政部门高度关注!

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简介
陕西省商洛市山阳县人,陕西中医药大学毕业。近年来,先后在多家媒体发表文章数千篇。出版《基层医改思考》、《基层医院管理文萃》、《新医改,2015记忆》等著作五部,对医改政策落地实施、医药医疗医保在基层的发展状况、医院风险管理、绩效管理、人力资源管理等具有一定的理论研究和实践经验。中华医学会医院管理专业委员会会员。2015年影响中国医疗界十大人物,第二、第三、第四届“奇璞奖”评审...