一、案情简析：

　　患者张某曾在某医院风湿免疫科住院，出院诊断为原发性干燥综合症、间质性肺炎、肝损害。

　　之后患者张某因喘憋不适再次就诊于某医院，上午8:30入住风湿免疫科。医生听诊后，告知肺底部有炎症，只是给予了抗炎治疗。下午1:00，患者出现发烧症状，医生除在下午2:09分左右要求患者家属给予物理降温外，未做任何处理。在患者因发热、憋喘加重时，家属在病房却找不到医生，到门诊找到在门诊值班的医生反映病情。但患者家属的反映并未引起主任医生的重视，并未对患者采取任何实质性的有效处理。下午4:37病房值班医生到患者病房时，患者病情已经严重恶化，虽然被转入ICU进行了抢救，但抢救无效，终于当天下午17时左右去世。

　　患方认为，患者因喘憋入院，由于医务人员未对患者采取有效的治疗措施，违反诊疗护理常规，造成患者病情加重。并且由于被告医务人员没有对患者采取监测措施，没有及时发现患者病情变化，在患者病情变化期间医生不在病房，造成患者病情恶化，没得到及时救治，延误了治疗，最终导致患者死亡。医院认为，医生尽到了救治义务，没有过错，不应当承担责任。因双方争议较大，无法达成一致意见，患方向法院提起诉讼。

　　二、承办过程：

　　在患方起诉到法院之后，法院委托司法鉴定，虽然鉴定机构认定了医院存在未及时采取救治措施的过错，但是同时认为，患者是死于自身疾病，过错与死亡之间不存在实质的因果关系。

　　患方认为，从客观上来讲，患者是因自身疾病的进展、恶化去世。但是，医院负有采取积极救治措施的义务，有义务、也应该采取积极救治的措施，却没有采取积极的救治措施阻抑疾病的进展。医院存在的未及时采取救治措施的不作为行为，丧失了阻抑病程进展的机会，如果采取积极的救治措施，患者有可能就不会再当天下午去世。医院的不作为的过错行为与患者的死亡存在因果关系，应当承担赔偿责任。

　　患方要求鉴定人出庭，但是鉴定人并未到庭接受质询，只是出具了一份书面的说明。

　　经过开庭审理，患方认为，鉴定意见存在错误，混淆了法律上的因果关系和事实上因果关系的概念，医院应当承担责任。

　　法院最终采纳了我们的观点，判决医院承担赔偿责任。该案的重要意义在于，在鉴定机构否认医疗过错行为与死亡之间的因果关系的情况下，法院未采信鉴定意见中不存在因果关系的结论，明确确认医院的过错行为与患者的死亡之间存在因果关系，医院构成侵权责任。

　　三、代理意见：

　　（一）、医院医务人员存在过错。

　　患者因喘憋入院，由于医务人员未对患者采取有效的治疗措施，违反诊疗护理常规，造成患者病情加重。并且由于被告医务人员没有对患者采取监测措施，没有及时发现患者病情变化，造成患者病情恶化，没得到及时救治，延误了治疗。

　　1，医生应当对患者进行血气检查或者监测，而没有对患者进行相应血气分析或者监测，存在过错。

　　由于患者曾在同年5月14日在该院该科住过院，知道患者存在肺功能的情况，接诊医生应当考虑到患者可能发生呼吸衰竭。应当对患者进行相关检查，包括血气分析、血气检测。

　　依据：《内科学》52页：有关急性呼吸衰竭时的病理生理、临床表现和诊断，可参见慢性呼吸衰竭节。

　　《内科学》（第四版陈颢珠主编）第六章呼吸衰竭46页：诊断：慢性呼吸衰竭失代偿期，根据患者呼吸系统慢性疾病或者其他导致呼吸功能障碍的病史，有缺氧和（或）二氧化碳滁留的临床表现，结合有关体征，诊断并不困难。动脉血气分析能客观反映呼衰的性质和程度，对指导氧疗、机械通气各种参数的调节，以及纠正酸碱平衡和电解质均有重要价值。

　　2，由于医生应当进行呼吸和心血管监测而没有对患者采取任何监测措施，没有及时发现患者的病情变化，最终造成患者死亡，存在过错。

　　即使按照医嘱一级护理来分析，对于重症病员，应当常规进行呼吸和心血管的监护，以了解患者的呼吸和心脏的功能，判断患者的病情危重程度，用于指导治疗，和采取合适的抢救措施。

　　依据：《医院工作制度》三十三条护理工作制度：一级护理适用于重症病员、大手术后及需要严格卧床休息的病员。

　　《内科学》47页-52页：【治疗】

　　……特别强调的是必须加强呼吸和心血管的监护，及早发现问题，分析问题，并妥善解决，从而充分发挥机械通气治疗呼衰的积极作用，做到合理而有效的应用机械通气，提高疗效，减少并发症的发生。

　　3，医护人员没有对患者的病情进行密切观察，违反了《医院工作制度》的规定，存在过错。

　　（1）医生没有按照诊疗规范对患者进行随时观察，违反了诊疗常规，应当进行观察而没有观察，造成患者疾病进展而没有及时发现，存在过错。

　　依据：《医院工作制度》（1982年4月7日）二十六2.对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。

　　（2）护士没有按照护理规范进行护理，没有观察患者的病情变化，造成病人病情恶化时没有及时被发现，存在过错。

　　依据：《医院工作制度》（1982年4月7日）三十三、护理工作制度2、一级护理：重症病员、大手术后及需要严格卧床休息的病员。

　　卧床休息，生活上给予周密照顾，必要时制定护理计划和护理记录；密切观察病情变化，每30分钟巡视一次；认真做好晨、晚间护理，根据病情更换体位，擦澡、洗头、预防并发症。

　　4，医生没有采取有效治疗的措施，存在过错，医嘱中吸氧并不是治疗呼衰意义上的氧疗。

　　虽然患者进行了吸氧，但是，医生并不是按照治疗呼衰的标准进行氧疗的，根本没有监测动脉血氧分压和ＳａＯ２，进行吸氧并不是治疗呼衰意义上的氧疗。

　　依据：《内科学》49页：氧疗一般以生理和临床的需要来调节吸入氧浓度，使动脉血氧分压达到8ｋＰａ以上，或者ＳａＯ２为９０％以上。氧耗量增加时，如发热可增加吸入氧浓度。合理的氧疗提高了呼衰的疗效．．．．．．

　　5，在患者出现发烧时，医生应当考虑到有可能由于氧耗量的增加而造成呼衰，而没有考虑，应当进行血气检查，采取呼吸＼心电监测以确定患者的病情，而没有采取，医生没有对患者没有及时采取有效诊断、治疗措施，延误了患者病情，造成了疾病的进一步进展，存在过错。

　　依据：《内科学》52页：有关急性呼吸衰竭时的病理生理、临床表现和诊断，可参见慢性呼吸衰竭节。

　　４４页：慢性呼吸衰竭【发病机制和病理生理】其中（五）：氧耗量　　氧耗量增加是加重缺氧的原因之一，发热、寒战、呼吸困难、抽搐均将增加氧耗量。

　　6，4：37医生回到病房，已经错过了抢救时机。

　　《内科学》第４６页血液循环系统症状：严重缺氧和二氧化碳引起肺动脉高压，可发生右心衰竭，伴有体循环淤血体征。二氧化碳瀦留使外周体表静脉充盈、皮肤红润、湿暖多汗、血压升高、心搏量增多而致脉搏洪大；因脑血管扩张，产生搏动性头痛。晚期由于严重缺氧，酸中毒引起心肌损害，出现周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心脏停搏。

　　患者存在缺氧、二氧化碳潴留，造成身体各个系统均发生损伤。如不能进行及时有效治疗，会发生不可逆转的损伤。

　　患者缺氧的进一步进展，呼衰的持续进展，会造成血液循环系统的损害，这种损害，一开始是可逆的，而随着病情的发展，会造成心肌损害而变成不可逆，进一步造成周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心脏停搏，最终造成患者的死亡。

　　医生回到病房时，虽然对患者进行了抢救，但是已经错过了抢救的时机。医务人员延误治疗、延误抢救，存在过错。

　　（二）、医院的医疗过错行为与患者张某的死亡之间存在因果关系。

　　患者张某入院治疗，虽患者有自身疾病，但是作为医务人员，有义务采取有效的检查治疗措施阻止病程的进展，但是医生并没有考虑到患者可能发生呼吸衰竭，也未能及时诊断出患者出现呼吸衰竭，也未能进行有效的治疗。医院的不作为行为促使了疾病的进展和恶化，最终造成了患者的死亡，医院的不作为促成了患者死亡的，医院的这种不作为行为是患者死亡的原因之一。

　　（三）、鉴定结论认定患者死于自身疾病，医疗过错行为与患者的死亡之间不存在实质上的因果关系是错误的。

　　1、事实的因果关系：侵权行为在事实上对损害的发生具有原因力，则可认定二者之间具有因果关系。

　　2、法律的因果关系：是指能够成为要求加害人承担赔偿责任根据的因果关系，是法律根据一定标准对事实上因果关系予以截取的结果。

　　医院没采取及时有效的治疗行为，患者从表面上看是死于自身疾病的发展，医院客观上不存在作为行为。但是，要求医疗机构承担责任的依据是法律上的因果关系。

　　医疗机构负有积极救治患者的义务，在客观上医疗机构没有采取积极作为行为，在客观上丧失了阻抑病程进展的可能，丧失了救治患者的可能，最终导致患者死亡。疾病和医院的不作为行为共同导致了患者的死亡。所以医院的医疗过错行为是患者死亡的原因之一，鉴定结论认为医院的医疗过错行为与患者死亡不存在实质上的因果关系是错误的。

　　四、法院判决：

　　判决认定医疗机构没有采取积极有效的治疗措施，存在过错，并且该过错与疾病都是患者死亡的原因。根据案件的情况，判决医院承担10%的赔偿责任。

　　五、简要分析：

　　该类案件的主要的争议在于，在患者存在自身疾病，医疗机构延误治疗造成患者不良后果时，从表面上看，患者死亡或者是不良后果是因为自身疾病的进展、恶化所导致。鉴定机构往往会认为医院没有造成或者加重患者损害的行为，对因果关系作出错误的判断。实际上是混淆了“法律上的因果关系”的和“事实上因果关系”的概念。

　　这两者的结论有时是相同的，有时却是截然不同的。在医疗行为直接造成患者伤害的案件中，比如喉返神经损伤，医疗行为直接造成喉返神经损伤，医疗行为与损害后果之间事实上的因果关系，也具有法律上的因果关系。在患者存在自身疾病，医院存在延误治疗行为的案件中，患者不良后果的直接原因是自身疾病的进展的结果，疾病与不良之间具有事实上的因果关系。但是医院的不作为丧失了阻抑病程进展的机会，丧失了救治患者机会，医院的不作为与患者的不良后果之间具有法律上的因果关系，这是确定医院承担赔偿责任的依据。

　　所以，鉴定机构鉴定的“因果关系”应该是“事实上的因果关系”，法律审理的“因果关系”需要确定的是“法律上的因果关系”。但是实践中却是把这两个概念混淆了。

　　鉴定机构鉴定的是“事实”，一个是医疗机构是否存在过错，一个是患者死亡的事实上的原因，鉴定机构鉴定的不是侵权责任的构成要件。

　　而法院，需要确定的是“法律”，是侵权责任的构成要件，因果关系需要衡量的是法律上的因果关系。两者是完全不同的概念。

　　目前有些医疗纠纷案件未能达到案结事了，也是由于鉴定意见鉴定的内容的混淆（鉴定成了法律上的因果关系）以及目前“以鉴代审”的现状造成的。就如本案中，如果鉴定机构鉴定的是事实上的因果关系，从鉴定的角度来讲，患者是死于自身疾病，也就是说，就“事实上的因果关系”来讲，是自身疾病造成患者死亡，这是鉴定的内容。鉴定机构鉴定到这里就完成了它的职责。但是它最后又来了一句“医院的医疗过错行为与患者的死亡之间不存在实质上的因果关系”，这是“法律上的因果关系”，法院应当审查和确认的内容，鉴定机构越权了。越权的后果是鉴定结论的错误。因为鉴定专家把“患者死于自身疾病”直接等同于“医疗过错行为与死亡之间不存在因果关系”这是一个严重的错误，因为，患者死于自身疾病，是因为医疗机构未尽到积极的救治义务造成的。按照法律上的因果关系来讲，医疗机构的不作为行为（未采取积极的救治措施），在客观上造成了患者丧失了救治的机会，是存在法律上的因果关系的。

　　这个错误的原因是鉴定专家并不理解法律上的因果关系和事实上的因果关系的概念和区别。鉴定专家是医学专家，应该是根据医学专业作出结论，而不是超越权限，依据不擅长的法律作出结论。

　　这可能不只是鉴定机构的原因。法院过度的依赖鉴定意见也是一方面的原因。法院不应当不加分辨地全盘采取鉴定机构的意见，还是要分析医院的医疗行为是否是与患者的不良后果之间存在因果关系。

　　鉴定机构鉴定的应该是“事实上的因果关系”，法律审理的需要确定的是“法律上的因果关系”，这两者有本质的区别。

　　所以医疗纠纷的案件，我们看到很多鉴定意见中认定了医疗机构存在很多的错误，但是在因故关系的认定上，在医疗机构存在未采取积极救治措施、延误治疗等不作为，延迟作为的过错的情况下，鉴定意见往往认为患者死于自身疾病，而得出医疗过错行为与死亡不存在因果关系的结论。这，显然是错误的。而错误的原因是混淆了事实上因果关系和法律上的因果关系。而这种混淆，不仅影响了侵权责任的判断，还影响了侵权责任的承担责任比例大小（参与度）的确定。

　　而要彻底改变这个问题，就需要明确“事实上的因果关系”和“法律上的因果关系”的本质和区别。就需要明确鉴定中的因果关系是“事实上的因果关系”，法院审判中的因果关系是“法律上的因果关系”。鉴定意见只是法院确定侵权责任的一个证据，不是全部。

　　幸好，经过努力和坚持，该案件在经历了五年的漫长的诉讼过程之后，有了一个明确的结果。虽然只是10%的赔偿责任，但是毕竟这是这是一个质的改变。

　　本案中还有一个体会就是，只有是非分明，才能案结事了。不是因为案件结果对谁有利而去尊重它，而是因为判决的公平公正，你不得不去尊重它。该案件判决后，医患双方均未上诉，医疗机构自动履行了判决书确定的义务。