本文发表于《中国卫生经济》（2016）第12期

　　国家宏观经济结构不断调整、医药卫生体制改革持续深化，公立医院也面临着多重挑战，发展模式由数量型向质量型、速度型向效益型、粗放型向精细型的转变将成为新常态。全面预算管理在企业精细化管理过程中发挥了有效的作用，同样也可以在医院管理中广泛应用。因此，正确地理解全面预算管理的内涵，建立一套科学的预算管理体系，对于推动公立医院精细化管理目标的实现有很强的现实意义。

　　1 公立医院实施全面预算管理的必要性

　　1.1  相关政策和制度的要求

　　2009年3月，医改的纲领性文件《关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009]6号)中明确提出，要“进一步完善财务、会计管理制度，严格预算管理，加强财务监管和运行监督”。这是国家在宏观政策层面上首次提到预算管理这个微观管理手段，也说明国家开始将预算管理作为公立医院运营管理的有效工具。

　　2012年开始执行的新《医院财务制度》则专门用一个章节来介绍“预算管理”，要求医院要“实行全面预算管理，并建立健全预算管理制度”。

　　2015年12月，财政部、国家卫计委、国家中医药局联合发布了《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》，强调财务和预算管理是公立医院经济工作的核心；同时规定，到2016年底，所有公立医院要建立并实行全面预算管理制度；2018年底，全面预算管理制度进一步完善，预算约束作用逐步强化。

　　1.2 应对医改医院发展模式转型的要求

　　2015年，国务院办公厅下发了一系列公立医院改革的文件，成为城市公立医院“改革元年”，包括《2015年深化医药卫生体制改革重点工作任务》、《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》、《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》等。在医改背景下，公立医院的经济运行至少受到了以下几方面的影响。首先，药品加成的取消直接导致医院收入的减少；其次，医保支付制度的不断改革，医保基金作为医疗费用的主要支付方（2/3左右）规模基本上趋于恒定，医院增收难度加大；再次，社会资本逐步涌入医疗市场，市场竞争趋势激烈；最后，新医改对医院服务质量和运行效率提出了更高层次的要求，从经济角度看，这些要求都会增加公立医院的成本项目支出。因此，公立医院特别是三甲医院的发展速度必将放缓，医院精细化管理由可选项变为必选项，而全面预算管理无疑是推动医院精细化管理的最有效工具之一。

　　2 如何正确理解全面预算管理

　　2.1 全面预算管理是闭环目标管理体系

　　《医院财务制度》中对“医院预算”的定义为“医院根据整体发展规划和任务编制年度财务收支计划，包括对医院财务收支规模、结构和资金渠道所作的预计”。此概念把预算定义局限为财务部门的编制活动，太过片面。财政部在《关于企业实行财务预算管理的指导意见》中对企业“预算管理”定义为，“在既定经营目标下，通过预算对内部各部门、各单位的各种财务及非财务资源进行分配、控制、考核，从而有效组织和协调企业的生产经营活动”。这说明，对组织而言，预算管理实质上是个目标管理体系，即以目标为起点，将个人、财、物各种资源进行分配和管理的系统，也就是计划、分配、控制、考核的闭环管理过程。因此，预算管理需要相关业务部门的深度参与，而不仅仅只是财务部门的活动。如果前者不有效参与，那么预算管理往往就成为财务人员的数字游戏，忙忙碌碌而不知所终，根本发挥不了应有的作用。

　　全面预算管理还是一个持续改进的过程，是PDCA循环的灵活应用。即预算编制（P）：拟定预算计划——预算执行（D）：组织预算实施——预算考核（C）：执行结果与预算目标对比，进行考核——预算改进（A）：对预算管理进行总结、进一步优化预算管理，这一系列的活动形成了一个管理闭环。通过对日常活动进行控制预设，实行目标化管理，使管理的每个环节逐步精细，让整个经济活动在预设的轨道中运行，从而实现经济活动目标化，管理方式精细化，经营活动受控化，资金控制提前化，绩效管理依据化，成本控制约束化。

　　2.2全面预算管理是管理思维的升级换代

　　在预算管理的整个过程中，各部门、各层级、各项工作管理内容不变，管理职责不变，管理权限不变，但是与传统经验管理相比，管理思维进行了升级换代。预算管理中，“凡事预则立”，有计划业务可以开展，没有缜密论证则此路不通，体现了计划思维；“凡事用数字说话”，在编制、执行、分析、考评的整个过程，不论任务还是费用都要有具体的数字来表示，体现了量化思维；成本费用基于任务、考核基于目标，环环相扣，体现了精细化思维；预算编制要结合政策等外部环境和自身的特点如规模、经济状况、时间、机会成本等选择最优方案，体现了成本效益思维。可见，全面预算管理的核心是管理，重点是思维。

　　2.3全面预算管理强调预算管理的全面性。

　　预算管理的全面性体现在经济活动全覆盖、全部门参与和全过程管理这三个方面。其中，经济活动全覆盖是指发生的任何经济活动、资金往来、物资增减即人、财、物的变化，预算管理都应当包含在内；全部门参与是指无论是临床部门、医技部门还是职能部门，只要有收入、费用发生的部门，都要以部门为单元参与进来；全过程管理是指从预算的编制、记录、执行分析到考核要全过程参与，形成闭环管理。

　　3.公立医院如何开展全面预算管理

　　3.1建立健全预算管理制度

　　通过建章立制明确三件事：第一，明确预算管理委员会、预算管理办公室、预算单元的三级组织架构及各层级的职权。其中，预算管理委员会是医院预算管理的决策机构，明确预算管理的目标，对预算管理的任务进行安排；预算管理办公室则是其下设办事机构，负责落实全院预算管理的具体工作；预算单元是医院的基层预算管理机构，对本单元预算管理的工作负责组织。第二，明确预算管理工作的内容和程序。编制上要民主和集中兼顾，预算管理办公室和预算单元要多次沟通。执行过程中各单元要能及时查询执行情况，管理办公室要协助做好差异分析。考核要客观公正，要体现权威性。第三，支出预算按照各部门的职责分工实行归口管理，核算单元分管哪块儿业务，就负责哪块儿费用的编制和执行情况分析和控制。

　　3.2编制方法要科学，编制内容要细化。

　　预算编制工作启动要晚，进展要快，编制前要做好充分的准备，包括本年度的工作总结、下年度的工作计划及工作任务，本年度工作量、收入、支出、结余等。收集准确的基础数据资料，不仅有财务数据，还要有业务数据。预算编制应采用零基预算法，紧紧围绕医院的战略目标，将目标转化为工作计划，根据计划确定具体的业务量指标和费用金额。科室综合目标责任书是编制预算的重要依据。收入的编制可以实行由上而下，支出的编制应该实行两上两下：一上，归口部门将支出预算上报预算管理办公室汇总；一下，预算管办公室汇总后根据医院大盘审核，调整后下发；二上，归口部门调整后再上报；二下，预算管理委员会审批后经职代会通过，正式下发[1]。

　　预算编制的精细化程度决定了预算管理的科学性，要做到编制精细化，需要建立基于“目标”的任务、基于“事”的费用逻辑。例如医务部编制进修费预算，需要医务部提供：（1）、医院进修规划；（2）、进修人员遴选办法，确定进修人次；（3）、进修费用报销管理办法、定额标准，这样依据工作计划编制出的工作量、费用双维度的支出预算就会倒逼医务部根据医院目标定位，翔实规划。同时，精细的预算也是后期考核的重要依据。

　　3.3借助得力的信息系统

　　预算执行的刚性决定了预算管理在医院的权威性，为保证预算的刚性，无论是资产项目还是资金项目，都必须依赖信息化。通过信息化可以杜绝人情化管理，减少经济行为的盲目性，实现无预算不采购、无预算不报销的管控效果。

　　资金控制：年初按预算项目录入系统中，预算项目（事项）与会计核算（会计科目）关联，支出时预算岗位审核，有预算，可以向下进行报销审批、制单付款、会计核损，如果没有，系统会提醒没有预算，不能报销。

　　资产控制：科室申请购置资产，资产归口管理部门进行审批，审批重点之一看有没有预算，没有预算，就不能办理采购、验收、入库业务，而且资产购置审批的进程可以在HRP系统中实施查询。

　　通过加强信息化建设，将业务从发生的起点到终点的各个环节都镶嵌在流程中，预算和人力资源系统、会计核算系统、资产管理系统、维保系统、合同系统互联共享，实现对全部经济业务和业务全流程的监管；业务活动跨部门环环相扣，前一环节的完成与否直接影响着下一环节的运行，而且完全与预算关联，每个部门都按职责权限进行工作，避免任何部门变通，让决策权、执行权都运行在信息化的轨道上，每个环节都被精准记录，整个流程可追溯、可视化，从而提高医院内部控制、工作效率及工作质量。

　　此外，医院各预算单元还可以在系统中实时查询、监控预算执行的进度和情况，分析预算目标的完成情况、存在的问题和差异，从而提出相应的解决办法，及时采取措施，以保证各部门目标和工作计划的顺利实现。预算管理办公室应定期向医院预算管理委员会提交预算分析报告，帮助决策层提高科学管理水平。

　　3.4完善预算考核体系

　　医院要成立专门的预算考核小组，完善考核指标体系，如计划完成指标、费用执行指标、效果执行指标等，关注预算编制的科学性、计划的执行情况和效果的完成情况，重点考核效果的完成情况，是否保证了医院战略目标的顺利实现。预算的考核要与各预算单元的绩效和成本管控考评挂钩，考评的结果要及时反馈，要让相关责任人能及时查找原因，分管的领导和财务部门也要协助查找原因、差距，建立各种物质奖惩和精神奖惩手段，从而调动各层级的积极性，发挥好预算管理的激励和约束作用[2]。需要说明的是，预算考核指标的设计至少要有两个维度，一是预算任务的完成情况和费用的控制情况，一是预算目标的实现情况。还以医务部进修预算为例，至少要有三个指标来考核，一是进修人次是否完成任务，二是进修费用是否超预算，三是进修带来的新业务新技术开展情况。

　　3.5加强预算培训

　　一方面要加强财务人员预算管理知识的培训，充分发挥财务人员在预算管理方面组织、引领的作用。财务部门在全面预算管理体系中是牵头部门，因此要掌握准预算管理的内涵和实质，提高自身业务素养，同时要更多地关注业务，不要就预算而预算、就财务而财务，要从习惯说“不”到主动支持，提供合理化建议，支撑管理决策。只有了解业务，才能找到最佳的资源配置方案、成本管控方案和绩效评价方案，抓准各个环节的管控点。另一方面要定期和不定期地组织业务单元召开预算管理培训会和分析报告会，宣讲预算管理的意义，讲解科学的预算编制方法，推广预算管理的经验，解答预算管理中困惑，通过培训形成共识、发现问题并不断优化，要在全院各个层级中树立正确的预算管理意识，进而逐步形成预算文化，把预算管理思维真正运用到日常经济业务中去。

　　作者：韩斌斌