国医改办发〔2016〕4号《印发关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）的通知》（以下简称通知），于2017年1月9日（周一）上午10:00在西直门办公区2号楼1层新闻发布厅召开2017年1月例行新闻发布会，介绍2017年全国卫生计生工作会议精神及解读《在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》有关情况。

　　1、  在公立医疗机构推行“两票制”的意义

　　《通知》指出：在公立医疗机构药品采购中推行“两票

　　制”是深化医药卫生体制改革、促进医药产业健康发展的重大举措，是规范药品流通秩序、压缩流通环节、降低虚高药价的重要抓手，是净化流通环境、打击“过票洗钱”、强化医药市场监督管理的有效手段，是保障城乡居民用药安全、维护人民健康的必然要求。

　　在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”具有重要意义。一是有利于减少药品流通环节，规范流通秩序，提高流通效率，降低药品虚高价格；二是有利于加强药品监管，实现药品质量、价格可追溯，保障群众用药安全；三是有利于净化流通环境，治理药品流通领域乱象，依法打击非法挂靠、商业贿赂、偷逃税款等违法行为；四是有利于深化药品领域改革，助推药品企业转型升级、做大做强，提高行业集中度，促进医药产业健康发展，实现“三医联动”改革。

　　2、  “两票制”的界定

　　《通知》指出：“两票制”是指药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。鼓励公立医疗机构与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与流通企业结算配送费用。

　　3、  “两票制”实施范围

　　《通知》指出：公立医疗机构药品采购中逐步推行“两票制”，鼓励其他医疗机构药品采购中推行“两票制”。综合医改试点省（区、市）和公立医院改革试点城市要率先推行“两票制”，鼓励其他地区执行“两票制”，争取到2018年在全国全面推开。

　　4、  如何执行和落实“两票制”

　　对推行“两票制”落地提出四点要求：一是严格执行药品购销票据管理规定。推行“两票制”，关键是严格执行药品购销发票管理有关规定，从发票入手，从源头控制，确保“两票制”的落实。为此，分别对药品生产企业、流通企业、医疗机构就落实“两票制”提出明确要求。二是创造条件支持“两票制”的落实。支持建设全国性、区域性的药品物流园区和配送中心，推进多仓协同配送；允许药品经营企业异地建仓，在省域内跨地区使用本企业符合条件的药品仓库等。三是切实加强“两票制”落实情况的监督检查。药品集中采购机构要将“两票制”的执行情况作为药品企业的投标、中标和配送资格的必备条件；卫生计生、中医药行政部门要对医疗机构执行“两票制”情况加强监督检查；药监部门要将药品企业实施“两票制”情况纳入日常检查范围；税务部门要加强对药品购销发票及逃税漏税的稽查力度。各部门要各司其职，加强配合，共同推动“两票制”落实落地。四是加强政策宣传解读，营造良好舆论氛围。广泛宣传“两票制”利国利民利企业，调动各方面对“两票制”改革措施的理解、支持和配合。

　　为推进“两票制”落实落地，《通知》对药品生产、流通企业和公立医疗机构在贯彻执行中承担哪些任务都作了明确规定。主要是强化了“发票管理”、入库验收管理、质量管理等，把公立医疗机构支付药品货款凭证，纳入财务档案管理。同时加大了招标准入、以及对偷逃税行为的稽查力度。推动药品集中采购平台（公共资源交易平台）、药品追溯体系和诚信体系建设平台等互联互通、数据共享，实现违法线索互联、监管标准互通、处理结果互认。推进和加强信息公开、公示，广泛接受社会监督。

　　5、  落实“两票制”可能发生的风险

　　“两票制”推行，是对利益的再分配，面对多级代理、非法挂靠、过票洗钱的利益群体的强大抵制，还可能遇到医院和医务人员的消极抵制，落实的阻力将会阻力重重。还可能出现另外的风险，在实行“两票制”的过程中，重组散小的医药供应企业，形成新的垄断局面，与药厂联手提高药品价格，获得垄断利润。单纯的行政资源配置，如何在行政宏观调控中，融入市场力量配置资源的作用，防止一家独大，在收编重组过程中，形成新的“寡头”，凭借自己的资金和人脉优势，大鱼吃小鱼，虽然内部一票制，药品价格我说了算，我们的监管部门有多少时间去核对药品成本的风险要关注。

　　实行“两票制”，过分突出了药品流通企业，对药品生产企业与医院的“一票制”如何鼓励值得思考，减少流通环节，压低流通费用，在物流发达的今天，应更加鼓励医院与药品生产企业直接对接“一票制”。

　　6、   “两票制”对医院绩效管理提出新挑战

　　“两票制”的目的很明显，压缩药品虚高定价的空间，面对医药生产、供应企业，获得利润需要有销量，回扣是目前换量的重要驱动力，医生的价值通过开药回扣的社会补偿机制承认，一旦切断了医生的社会补偿机制，医生的价值全部认可社会还需时日，医生的工作积极性调动成为难点。医生对医院绩效工资需求会反弹，对医院的绩效管理提出新的挑战，医院如何办？

　　（1）工资总额管控要放开

　　目前的工资总额是名义工资管理，如果加上医生的社会补偿机制，一旦空间压缩，工资总额就需要充分考虑这个空间，引导医生通过正向的、合理的、合法的获得有尊严的收入。因此需要工资总额管理管控要放开。

　　（2）绩效变革成为必然

　　现在医院的绩效工资制度，对医生的价值无法完全体现，随着医生的灰色社会补偿机制空间逐步被压缩，拿回扣的风险也越来越大，医生对目前的绩效工资激励方案关注度提高，医院的绩效管理如何体现医生的价值，摆在了医院管理者同仁的面前，绩效变革成为必然。按照工作量效能积分绩效管理模式，充分考虑医生的工作量、技术风险、劳动强度、工作时间、医疗质量、成本控制、患者满意度，真正实现多劳多得、优绩优酬，才可能把医生积极性调动实现。防止医生的灰色空间压缩，正向补偿不到位，医生的积极性下降带来的风险。