“两票制”终于上升为国家政策落地，回想“收支两条线管理”，强基层的政策措施，不能充分发挥市场机制的作用威力，考虑“两票制”将会遇到加大的阻力，谨防执行中的单一行政管制。

　　1、   收支两条线管理回顾

　　“收支两条线管理”，起始于2009年底基层医改开启的 “回归公益性制度创新”安徽医改模式，对基层医疗卫生机构实行以“核定任务、核定支出、绩效考核补助”为核心的“收支两条线”管理，这一措施明确对基层医疗卫生机构由财政经费兜底保障，在强化政府职能、保证基层医疗卫生机构公益性方面发挥了重要作用，典型的行政为导向的管理思维模式，。并且上升到国家政策层面，在全国推行。

　　作为发源地的安徽，2015年2月起，在政府举办的基层医疗机构不再实行“收支两条线”管理，全面推行财政经费定向补助等新政策。主要原因是在一些地方也出现了重吃“大锅饭”，工作人员积极性下降等问题。

　　“收支两条线管理”的主要优点：收支两条线能够尽可能的，将杜绝医生通过过多开药而得到不合法的提成现象，能够减少基层患者的经济负担。一定程度上提高医务工作人员的工资水平和其他待遇水平。

　　“收支两条线管理”的主要不足：基层医疗卫生机构的同岗位的工作人员的都拥有固定的工资水平和待遇，打击了优秀医务人员这部分医务人员的工作热情，导致逆向选择。

　　2、   “两票制”三明医改模式发起

　　“两票制”发源于三明医改模式，以节约使用医保资金作为起点，腾笼换鸟，降低药品、耗材的支出以腾出空间提升医疗服务价格，逐步理顺不同级别医疗机构间和医疗服务项目的比价关系。按照“腾空间、调结构、保衔接”的步骤理顺医疗服务价格。经过几年的探索，医疗改革取得了较为显著的效果，三明市实现了医保基金从亏损2 亿到结余1.3 亿元，药占比也从47%下降到了26%。

　　3、   “两票制”风险的思考

　　“两票制”主要是通过发挥行政综合的力量，规范药品流通市场，乱世用重点很正常，但是可持续值得考虑，“收支两条线管理”提供了借鉴思考。

　　思考一：行政管控因人而异如何持续

　　“两票制”强调的是行政力量，是政府对药品流通环节过多施加重手，以期压低虚高的药价，舒缓民众对新医改无感、无奈的怨气和戾气。 “两票制”的发源地三明，之所以成为突出亮点，这主要与主政三明医改的詹积富有关，属于强人政治，敢于触动利益链，敢于碰硬，敢于承担直接相关，主要是通过发挥行政综合的力量，规范药品流通市场，乱世用重点很正常。犹如重庆房地产价格，黄奇帆在位时，没有人去炒房子，传说离开重庆炒房子的蜂拥而至。

　　思考二：如何发挥市场机制问题

　　“两票制”行政坚持宏观调控为主，如何发挥市场机制成了新的问题，现在之所以药价虚高看病贵，其实根本上在于政府的行政管理能力，医疗技术收费价格偏低，药价都是政府干预，医保认可价格做支付，看似药品流通环节过多，只不过是行政定价制度的反映而已，治标不治里效果持续性成问题。关键是要在行政宏观调控的基础上，强化行政管理能力，更应该充分发挥市场竞争机制，发挥市场在配置资源中的作用。

　　思考三：药厂提高价格如何控制

　　“两票制”或“一票制”看似可以压缩流通领域的过票洗钱，如果通过药厂直接提高价格如何管制，药厂不虚开发票，药品零售商和医院都不乐意销售你的药品，药厂如何生存下的去，政府有多少人多少精力去干预，去审核成本的真实性。

　　思考四：药品流通企业垄断如何管制

　　“两票制”会有众多的药品零售商要死去，把药品经销商变成一家独大，特别是在推行的过程中，如果对药品流通商的不公平待遇，有意无意通过行政色彩确定药品供应商，造成垄断效应，没有了中小药品流通商的竞争，到时候一家说了算，形成了实质上的垄断更加令人头痛。

　　思考五：药品断货如何处理

　　药品采购供应这个充满多方利益博弈，利益相关方阻扰改革，一旦垄断局面形成，没有利益可图的药品不乐意买，导致临床用药短缺影响医疗怎么办，以前的招标同样出现过断药的局面。

　　思考六：中小药厂死掉药源问题怎么解决

　　“两票制”推行，可能引发药厂大洗牌，将会面对垄断优势的药品供应商的倒逼，垄断性的与药厂索取回扣返利、虚开发票等形成新的利益共同体，药厂实力需要足够强大，将会导致众多的中小药厂倒闭，最终还是对终端不利。一个健全的药品市场，应该是市场经济的自然发展发展规律，分工明晰配合有序，通过行政手段逼死一批药企值得思虑。

　　思考七：医院和医生利益保障问题

　　对于医院来说，对几票制不太关心，只要药品货真价实，保障供应，满足临床需求就行，反正药品零加成，政府通过财政投入调整医疗服务价格，必须让医院经济上能运行。但是对于医生来说则不同，医生价值长期靠药品回扣社会补偿价值认可，一旦两票制切断了灰色利益，正向收入如何提升成问题。

　　思考八：患者关注的问题

　　对于患者来讲，更不管什么几票制，关键是买到更加便宜的质量能够保障的就可以。其实最担心的也不外乎三个，一个是药品价格虚高，一个是药品质量问题，一个是要买到。一切药改，应该围绕这三个问题。

　　4、   “两票制”应对机制探讨

　　“收支两条想管理”的前车之鉴，应该成为“两票制”后车之师，

　　针对“两票制”推行中的风险问题，在实施过程中更应该缜密。

　　（1）  搭建药品交易平台竞价采购

　　政府通过大数据发展，搭建药品交易平台，允许所有药厂和药品零售商，在药品交易平台上，公开发布自己的药品价格，规定公立医院所有药品必须通过交易平台进行，允许医院自主竞价选择确定，所有交易存储于平台，形成药品交易价格信息。同时通过电子商务平台允许药厂和药品供应商网络零售，既发挥了政府的宏观管理作用，同时也发挥了市场机制作用。

　　（2）  医保引领支付机制

　　医保支付政策是关键，医保应发挥基础性作用，通过DRGs支付方式改革，实行病种限费措施，明确药品支出占比，作为考核的必要条件，同时作为保民的代表参与，大宗药品的竞价谈判，通过药品交易平台价格信息，发布医保支付指导价格，超支自费结余归医院，调动医院压缩药品使用和价格的积极性。

　　（3）  药品外包服务机制

　　随着药品零差价制度的推行，医院药品采购、仓储、供应、人力等成为大成本，从精细化运营的角度，医院成立药学部，对于药房运行和药事服务的其他功能外包，收取医药公司的承包费，既消化了医院的药品支出成本，还可以获得收益，让专业的公司做专业的事情，也适应了药房剥离的大趋势，医院专心做的核心医疗业务。

　　（4）  医生价值认可薪酬提高机制

　　切断了医生的药品回扣社会补偿机制，如何正向承认医务人员的价值，让医务人员能获得与劳动价值付出相匹配的，有面子有里子合理待遇，才是关键的。因此，人事薪酬这个难题必能回避，只要医务人员的支持，“两票制”才可能执行的效果更满意。