十二五卫生规划结束，十三五卫生计生规划启动，难忘2016年末医改大举措，展望2017年医改发力前所未有，医院大变局端倪初显，医院做好准备没有。

　　1、   医改梳理

　　（1）2015年医改政策陆续出台

　　国办发〔2015〕7号《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》，国办发〔2015〕14号《国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）的通知》，国办发〔2015〕33号《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》，国办发〔2015〕34号《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务》，国办发〔2015〕38号《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，国办发〔2015〕45号《国务院办公厅印发关于促进社会办医加快发展若干政策措施的通知》，国卫药政发〔2015〕70号《国家卫生计生委关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》，国办发〔2015〕70号《国务院办公厅印发关于推进分级诊疗建设的指导意见》，国卫体改发〔2015〕89号《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》，国卫基层发〔2015〕93号《关于进一步规范社区卫生服务管理和提升服务质量的指导意见》，国卫财务发〔2015〕85号《国家卫生计生委关于印发预算管理单位国有资产使用管理办法的通知》，国卫人发〔2015〕94号《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》，财社〔2015〕263号《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》，国卫办财务发〔2015〕17号印发了《公立医院预决算报告制度暂行规定》，国卫办财务发〔2015〕39号县级公立医院成本核算操作办法。

　　（2）2016医改政策体系基本齐备

　　国医改办发〔2016〕1号《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》，国发〔2016〕3号《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，国办发〔2016〕47号《关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见》，国卫医发〔2016〕36号《关于印发医学影像诊断中心基本标准和管理规范（试行）的通知》，国卫医发〔2016〕37号《关于印发医学检验实验室基本标准和管理规范（试行）的通知》，国卫医发〔2016〕43号《关于印发遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）的通知》，国卫办医发〔2016〕12号《关于印发县医院医疗服务能力基本标准和推荐标准的通知》，国卫办医函〔2016〕936号《关于印发三级综合医院医疗服务能力指南（2016年版）的通知》，国卫办医发〔2016〕24号《关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知》，中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号《医疗质量管理办法》。

　　（3）三医联动在行动

　　发改价格[2016]1431号《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》，人社部发〔2016〕56号《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》，人社部发〔2016〕88号《关于深入学习贯彻全国卫生与健康大会精神的通知》，中共中央 国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，中共中央办公厅　国务院办公厅转发《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》，国医改发〔2016〕3号《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于印发深化医药卫生体制改革典型案例的通知》，国卫办体改函〔2016〕1396号《关于印发公立医院综合改革真抓实干成效明显地方激励措施实施办法（试行）的通知》。国务院总理李克强12月21日主持召开国务院常务会议，通过“十三五”卫生与健康规划，对今后5年深化医药卫生体制改革工作进行了部署。明确要求：明年在各级各类公立医院全面推开综合改革，建立纵向医联体、医共体，降低药品、医用耗材、检查检验等价格，控制医疗费用不合理增长，合理提高诊疗、手术、康复、护理、中医等体现技术劳务价值的项目价格，调动医务人员积极性。

　　（4）医改总攻要开始

　　风云动，雷声急，医改总攻要开始。2016年12月24日平安夜当天央视曝光医药代表在多家医院行贿医生的事件，炮轰药品回扣，舆论热议掀起了很大的波浪。央视接着的2016年12月25日圣诞节，《焦点访谈》晚间以《向高价医疗耗材说不》为题15分钟时长的节目再曝医疗耗材价格“黑洞”，“医疗费用，特别是医疗耗材费用增长过快，加重了老百姓看病的负担，也让医保资金不堪重负，特别是这种增长背后还暗藏着巨大的隐患。” 不仅如此，节目认为，“医用耗材虚高像黑洞一样，吞噬着国家和百姓的救命钱。” 2016年12月26日星期一央视《焦点访谈》：“三医联动”向医疗痼疾开刀，介绍三明医改模式。从央视的炮轰开始，直击回扣门，横扫一切牛鬼蛇神，让举国震惊，舆论哗然。中央12月30日召开中央全面深化改革领导小组第三十一次会议，习近平同志在会上发表重要讲话。会议审议并通过了《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》，剑指药品回扣根源，回扣门曝光的真相才浮出水面逐渐明朗，还给医生一个公道，医生是体制的替罪羊，才让尘嚣喧嚷的讨论暂时平静下来。到2016年12月31日，央视《新闻直播间》播出：【我们的2016】急诊医生：你的生命 我来守护。“老九不能走”，算是给了医生这个替罪羊一个心里的安慰。

　　2、   2017医改要玩真的

　　党中央国务院医改大政方针确定，接下来就要全面推动，用习总书记的话说“捋起袖子加油干”，医改文件基本齐备，真抓实干成为主体。1月5日-6日，2017年全国卫生计生工作会议在北京召开。新年医改医改要向党的十九大献礼，医改工作重点抓落实。国医改办发〔2016〕4号《印发关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）的通知》，发改价格[2017]68号《关于推进按病种收费工作的通知》（以下简称通知）发布，必将引领医改。中组部印发了《公立医院领导人员管理暂行办法》（以下简称办法），提供了强有力的组织保证。这次医改不比以前的，要玩真的。

　　3、   医院必然发生大变局

　　公立医院在新医改的大形势下，医院赖以生存的市场环境发生了大的变化，必然出现新的大变局。医改大举措，对各级医院必将产生重大的影响，医院必然发生大变局，原因分析。

　　（1）分级诊疗基层首诊为导向—患者就医流向发生变化

　　新医改强基层为主要目的，分级诊疗制度，对各家医院都会带来影响和冲击，患者在政策发力的同时就医趋向会发生重大变化，对目前医院市场份额将产生重要的影响。

　　（2）按病种付费医保支付方式改革—控费更加严厉

　　三医联动医改行，医保支付强引领，病种收付费制度改革，DRGs推行，控费力度更加严厉，医院从“不差钱”到“差钱”时代。

　　（3）药品利益逐步切断医生待遇成问题

　　新医改药品改革政策频频，两票制的推行，打击药品回扣行为升级，医务人员的药品回扣社会补偿也必将逐步切断，如何调动医务人员的积极性成为难题。

　　（4）放宽社会力量办医竞争加剧

　　随着社会办医高潮兴起，医保对民营医院开放，本来有限的基本医疗报销基金（包括新农合基金），更加捉襟见肘，压缩了公立医院基本医疗保险基金市场份额。面对看病难和看病贵社会关注难题，政府下决心破冰，鼓励社会力量办医，目的是激活公立医院特别是公立医院实行统一社保制度，事业单位身份优势逐步失去吸引力，随着医生自由执业推行，对公立医院来说带来的是重大冲击。前期的医院大规模扩展带来的财务支付压力，随着分级诊疗政策的发力，患者群体流向发生变化，大医院和扩张的医院经济很难持续，没有了较高的资金支持医务人员个高待遇，人员必将流失，倒逼医院重组改制，政府尽最大财力确保少量的公立医院，确保基本医疗服务能力。

　　4、   医院走向遐思

　　由于做医院绩效管理咨询和信息软件实施的关系，走遍全国各地

　　发现许多前期扩张的医院经济压力，由于地方政府财力有限支持力度不够，很多难以为继，高额的负债压力，过度用药受到了限制，但是检查比、耗材比升上去，更加推动了医疗费用上涨的驱动力，医院原来针对高速增长的医保患者需求的前提发生了变化，医保基金的有限性控费更加严厉，导致许多医院增收医保不买单，欠款罚款比比皆是，致使增收不增效，进一步加大了医院的经济压力。

　　未来医院大变局一定会发生，医院走向结果遐思：

　　（1）    一类是政府确保的医院：政府集中财力支持确保医院的正常运行，全包不现实，政府也没有更多的财力。

　　（2）    一类改制的医院：政府不支持，医院自己玩不下去，经济不可持续，只有改制去，变成社会力量办医。

　　（3）    一类集团化的医院：政府不支持，医院之间抱团取暖，形成医联体、医共体，从松散联合，走向具有血缘关系的实质集团化管理。

　　（4）    一类专业特色的医院：政府不支持，努力打造独特的管理和专业特色，积极进取，保持医院的活力。

　　（5）    一类频临破产的医院：市场经济规律使然，政府也不支持，自己也不愿意进取，也没有人原意投资或联合，改行养老等，或破产去。

　　想一下，你所在的医院会成为哪一类，医院的大变局，会导致很多医务人员的心里预期问题，一旦医务人员流失到有患者的基层去，这才是医院最大的危机，也是新医改的期许。