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缓解“看病贵”最应该取消的政策是啥?

作者: 秦永方 17年01月24日 阅读:7262 来源: 原创

  我国医改经历了三次,第一次医改起源于1992年9月,国务院下发《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》,卫生部贯彻文件提出的“建设靠国家,吃饭靠自己”的精神,卫生部门工作会议中要求医院要在“以工助医、以副补主”等方面取得新成绩。这项卫生政策刺激了医院创收,弥补收入不足,同时,也影响了医疗机构公益性的发挥,酿成“看病问题”突出,群众反映强烈的后患。第二次医改起源于1997年,为了贯彻中共中央国务院《关于卫生改革与发展的决定》总体文件,国务院办公厅于2000年2月转发国务院体改办、卫生部等8部委《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》,之后陆续出台了13个配套政策,本阶段其实是各种趋势交叉最多的一个时期,随着改革的不断深入,市场化在发挥了很大作用的同时也显露出了一些弊端,尤其是非典暴发以后,市场主导和政府主导的争论也逐渐深入,这为下一个阶段的到来埋下了伏笔。第三次医改起源于2009年,也成为新医改,医改不成功的大讨论发起于2005年,持续长达4年之久,2009年3月17日发布中发【2009】6号《深化医药卫生体制改革的意见》,开启了新医改的航程。


  1、收支结余提取绩效工资制度推动看病贵


  卫生部卫规财发[2004]410号印发《关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定》的通知规定:医疗机构财务部门的主要职能及工作范围包括:经济核算和奖金分配核算工作。 医疗机构要不断强化和完善经济核算工作,加强经济管理。确立了绩效工资实行科室全成本核算:以科室收支结余为基础,通过服务效率、服务质量和经济效率等指标,科学合理地考核科室工作绩效并核算科室奖金。


  该文件的出台背景是政府“断奶断粮”市场化导向为主,医院为了自救的权宜之计,确立的收支结余提取绩效工资制度,对于增加收入堵塞跑冒滴漏功不可没,但是最大的不足是,由于医疗收费价格的不合理、科室的性质差异、医疗风险因素、劳动强度不同、社会公益科室等方面的差异,确立的“以科室收支结余”为基础的考核科室工作绩效并核算科室奖金,引发了乱用药、乱检查、过度治疗增加收入,推动了趋利性的医疗模式,导致“看病贵”。


  2、收支结余提成制度最应该取消


  新医改的目的破除公立医院的“趋利性”回归“公益性”,由于经常到各家医院做绩效管理咨询和实施信息系统,经常遇到财务的同仁问,卫生部卫规财发[2004]410号文件明文规定,新医改关于薪酬绩效工资制度核算方法没有明确确定,长期形成的收支结余提成利益格局,不敢随便变动,利益的调整会引发医院的“地震效应”。


  一是增加病人就诊数量,二是提高医疗收费价格,三是增加就诊病人消费金额。我们简单的判断一下,这几种方式下,就诊病人数量的增加不是一下子可以提升的,特别是二级以下医院,提高医疗收费价格受到政府的控制,医院最容易操作的就是增加病人消费金额,让病人增加消费金额的选择,可以增加过多的不必要的医疗检查项目,既可以防范医疗纠纷风险,也可以增加收入,多开药药,虽说按照零差价医院没有多少利润,但是可以取得灰色收入作为补偿成为潜规则,医院开源增收的结果,必然以牺牲病人的利益为代价,这与公立医院的公益性相悖。另一方面,按照全成本核算,在成本中有许多是浪费和无效成本,把这些成本分摊到医疗临床科室,在全成本核算误导下的绩效工资按照结余提取,更加重了科室的成本费用基础,促使科室想方设法逆向选择扩大收入,增加收支结余实现绩效工资,促使病人看病贵。


  收支结余为基础的绩效工资分配制度,加速和推动了看病贵,同时也加剧了内部分配的严重不公,在开始初期,由于绩效不高的情况下,负面效应不明显,但是从全民医院制度建立以后,政府通过政策筹集了大量的医保经费,医院的收入增长进入了快车道,绩效犹如芝麻开花节节高,绩效的差异明显分化,缺陷和矛盾也越来越多。无法体现提供不同医疗服务所需的技术含量和风险大小,不能体现劳务服务价值,而是以为医院创造多少“结余”为衡量的尺度,其本来应有的价值被严重扭曲,靠服务技术吃饭,抵不上靠设备的医技科室,医技基础性科室比不上大型设备科室,全国儿科医生严重短缺就是这种制度产生的社会效应。体现的是多收多得,不能真正体现多劳多得。因此,收支结余提成制度最应该取消。


  3、出台绩效工资核算考核具体改革路径


  医改新政明确提出不得与收入挂钩,但是缺乏与什么挂钩、如何挂钩的明晰的具体改革路径,在新的绩效工资核算方法没有具体确定,导致医院不敢轻易对绩效工资方案进行变动。随着公立医院综合改革加力三医联动,薪酬制度是影响医改效果的关键瓶颈,由于公立医院经济规律使然,政府要想使公立医院从趋利性向公益性回归,光靠行政导向的医改导向效果不会很持久,必须尊重医院经济运行规律,发挥行政宏观管理作用,通过财政补助政策、医保基金支付政策调整,从政策层面出台绩效工资核算方法和路径,方能促进公立医院公益性的回归。笔者认为,绩效工资政策应该明确,政府通过财政补助、医保资金支付方式改革,与公立医院公益性指标的考核相结合,明确财政补助部分作为绩效工资补贴,不能把业务收支结余作为绩效工资提成的基础,医保资金支付方式从按照医疗项目支付,改革为按照人头、病种等付费方式,才可能促使医务人员用最少的资源投入取得最佳的医疗效果。


  医院微观绩效工资核算实行积分管理,通过量效和质效积分管理,实现收支结余提取制度平滑转移和对接,达到“基底找平”,减少绩效变革带来的“阵痛”,积分管理有利于体现医务人员的价值,体现多劳多得、优绩优酬,有利于内部绩效分配的公平性,确保医院的和谐稳定,有利于促使医院走内涵质量效益型之路,倒逼粗放型规模扩张型模式转变,有利于推动回归医疗本色缓解医患紧张关系,淡化“金钱至上”的趋利性。


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简介
秦永方,男,64年生,高级会计师,高级国际财务管理师,上海交大安泰管理学院医院管理EMHA,从事医疗财务工作35年,出版著作8本,发表论文60余篇。研究方向:医院绩效管理、成本核算、内部控制、预算管理、从事培训与咨询。
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