新老运行机制交替之际，矛盾与挑战丛生。在推进分级诊疗改革步步纵深的当下，大医院能否当好三级医疗体系中的引擎，成为医改的中流砥柱？迎接分级诊疗时代，“国家队”又该有怎样的担当和作为？

不再沉溺于“大小通吃”

中山大学附属孙逸仙纪念医院院长宋尔卫表示，取消药品加成、开展分级诊疗等一系列改革，将不可避免地给大型城市公立医院带来运行压力，医院应该主动思变、主动改革。

宋尔卫表示，2016年，该院用一年时间对全院40余个科室进行全面梳理，总结归纳各科室、知名医生在治疗疑难杂症方面的优势和特长。在此基础上，该院设立了疑难病诊治中心和疑难病诊治专家委员会，并开设疑难病专家门诊。“医改的方向很明确，位于医疗服务体系顶端的大型公立医院不能再沉溺于常见病、多发病。我们沉淀了众多经验丰富的优秀医生，将来的业务重心必然也必须转向疑难杂症的诊治。”宋尔卫说，尽管该院疑难病诊治中心的具体架构和运行模式仍在探索中，但该院疑难病专家门诊背后依托的是全院专家委员会的所有专家，每一位有需要的患者都会得到全院多学科会诊的支持。

“如果大医院大病小病通吃，可能会提高自己的收入，但损害的是医改的大局。‘国家队’在医改中要有担当，要学会算国家的大账，不能只算自己医院的小账。”四川大学华西医院院长李为民表示，华西医院2014年就开始未雨绸缪，主动适应改革，以导向性绩效考核体系为抓手，推动医院发展方式向质量效益型转变。他举例说，手术难度系数是该院考核医师医疗绩效的重要指标，以鼓励外科医生做难度系数高的大手术。病例综合指数（CMI）也是一个重要考核指标，通过衡量医院出院患者病情的复杂程度，鼓励科室多收治急危重症患者。同时，医院还通过考核机制引导，鼓励把诊断清楚、方案明确的患者向下转诊，让大量等候住院的患者住进来。

北京大学第三医院院长乔杰表示，作为大学附属的三甲医院，北医三院的定位一直是疑难疾病的诊治中心、高级人才的培训中心以及新技术的创新中心。无论医疗体制如何改革，医院的宗旨都不会改变。2017年医院发展的着力点之一，就是继续推进多学科联合进行疑难疾病的诊治。

乔杰介绍，比如多发伤伤情错综复杂，涉及多个部位和器官并危及生命，需要多学科协作救治，而国内医院普遍存在的分科模式缺乏统一管理机构，亟待建立一个专业的统一管理模式。为此，北医三院组建了由骨科牵头，急诊科、神经外科、普通外科、胸外科、泌尿外科、危重医学科等12个科室、31位医生组成多学科合作团队的创伤中心。目前，医院已经成立了包括创伤中心在内的10个中心。“患者病情越危重，医生承担的风险越大、责任越大，医院在进行绩效考评时，会给予更多的倾斜。”

学科发展瞄准患者需求

推动科研创新，打造学科建设高地，同样是“国家队”的发力方向。乔杰表示，今年北医三院将继续着力以科技创新为抓手，开拓优势学科。同时，利用在国际、国内占有领先地位的学科，带动相关学科协同发展，包括以骨科带动口腔科、整形科等学科发展，以生殖医学带动内分泌科、新生儿科、中医科等学科发展。

“为了让科研人员在工作中有更多获得感，持续不断地提升科研水平，医院出台了一系列措施支持科研创新。一旦专利转让之后，我们会将60%以上的专利费用奖励给科研人员。”乔杰说。

“发展临床科研的一切努力都必须是围绕患者为中心进行的，医学科技的最终目的是为了更好地服务患者。”复旦大学附属中山医院院长樊嘉表示，在促进临床科研发展，保证优势学科领先地位的同时，该院还致力于加速科研成果的临床转化。该院成立的临床医学研究院，利用中山医院临床学科的领先地位和影响力，整合跨学科、跨领域、跨疾病、跨治疗的临床科研资源，目的在于加速研究成果的临床转化，改善患者诊治、预后以及社区的健康状况。他介绍，该院专利申请和专利授权转化比例相对较高，近5年转化专利19项，转化率达11%～12%。

分级诊疗 大手拉小手

推进分级诊疗已是大势所趋、势在必行。要扭住医联体建设这个落实“上下联动”的抓手，大医院还应主动出击。西安交通大学第一附属医院院长施秉银表示，构建分级诊疗秩序的前提是真正把基层医院做强做实，这需要大医院担起社会责任，通过下沉优质资源，补上基层能力的短板。但在医联体建设过程中发现，由于各级医疗机构行政隶属部门不同，存在体制壁垒，加上医保政策、信息化建设支撑不到位，很难达到预期目标。

中国医学科学院整形医院院长祁佐良也表示，在建立医联体、推进分级诊疗方面，医院遇到的主要困惑是“上转容易下转难”。究其原因，是患者对基层医疗卫生机构的认可度有待提升。下一步，医院将继续推动优质资源下沉，畅通双向转诊绿色通道，助力基层提高诊疗能力。

专科特色鲜明的四川大学华西口腔医院，是中国最早的口腔专科医院，也是目前国内最大的口腔专科医院之一。该院党委书记谭静告诉记者，医院年门诊量约为90万人次，住院患者仅约5000余人次，以门诊服务为主。“国家卫生计生委今年提出将加快建设国家专科医学中心，这帮助我们厘清了发展思路，明确了定位。”谭静说，医院未来将围绕这一目标提高学科水平，以口腔医学“国家队”的身份做好引领和帮扶，参与制定临床指南、行业标准，带动公立医院改革，探索推动分级诊疗的方式。据了解，该院已与一批社区医院、西部基层医院结成了帮扶关系，签订了双向转诊协议，开设了患者转诊绿色通道。

同样作为专科医院的复旦大学肿瘤医院，也在努力为顺应分级诊疗做出积极探索。该院院长郭小毛表示，今年该院要利用学科优势带动区域内医疗机构发展，牵头组建肿瘤专科医联体，探索与二级综合医院肿瘤科、社区卫生服务中心联合，并对家庭医生开展高危人群肿瘤筛查等培训。