国办发〔2017〕13号《国务院办公厅关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》（以下简称意见）发布，明确了实施药品生产、流通、使用全流程、全链条国家药物政策全链条的改革，必将对公立医院产生“十大”冲击和挑战。

　　1、药品一致性评价及通用名制定的冲击和挑战

　　《意见》强调三医联动的协调性，指出“加快推进已上市仿制药质量和疗效一致性评价”。“加快按通用名制订医保药品支付标准，尽快形成有利于通过一致性评价仿制药使用的激励机制”。通过一致性评价的药品将享有“优先采购”与“优先使用”的激励机制。药品的使用权在医院，由于目前的药品名称多如牛毛，五花八门，出现了“劣币驱逐良币”，是医院可以获得收益的重要方式，也是造成药品回扣的根源之一，通过一致性评价，使用药品通用名，医保制定药品支付标准，对医院传统的药品高进高出、低进高出带来重大的冲击和影响，采购价格高于医保支付标准，医院会亏损，采购价格低于医保支付标准，医院才能保本或盈利，对医院的造成一定的冲击和挑战。

　　2、“两票制”推行的冲击和挑战

　　《意见》重点推行“两票制”,争取到2018年在全国推开。其核心在于“净化流通环境，压缩流通环节”，目的在于“压缩药品虚高定价”的空间，《意见》规定：药品流通企业、医疗机构购销药品要建立信息完备的购销记录，做到票据、账目、货物、货款相一致，随货同行单与药品同行。企业销售药品应按规定开具发票和销售凭证。积极推行药品购销票据管理规范化、电子化。传统的医生的价值主要是通过开药回扣的社会补偿机制承认，一旦切断了医生的社会补偿机制，医生的价值全部认可，社会还需时日，医生的工作积极性调动成为难点。医生对医院绩效工资需求会反弹，对医院的绩效管理提出新的挑战。

　　3、药品采购机制调整的冲击和挑战

　　《意见》提出“完善药品采购机制”，从单一的药品集中

　　统一采购， 放开了可以其他的采购方式，例如“鼓励跨区域和专科医院联合采购，允许公立医院在省级药品集中采购平台联合带量、带预算采购”。单一药品集中统一采购，医院不允许二次议价，医院管理药品采购的积极性下降，也是导致药品回扣盛行的一个重要原因，随着医保支付标准价格的推行及二次议价的放开，对医院降低采购药品价格提出了重大的冲击和挑战，倒逼医院挤压对药品回扣腐败利益空间。

　　4、药品购销合同管理规范的冲击和挑战

　　《意见》规定“加强药品购销合同管理”，对医疗机构等采购方要及时结算货款提出了明确的要求，“对违反合同约定，无正当理由不按期回款或变相延长货款支付周期的医疗机构，卫生计生部门要及时纠正并予以通报批评，记入企事业单位信用记录。将药品按期回款情况作为公立医院年度考核和院长年终考评的重要内容”。由于医院处于主导地位，大多数医院拖欠药品款现象比较普遍，许多医院靠拖欠药品款发工资和搞发展，拖欠药品款也是推动药品供应商提高药品价格，导致药品价格虚高的一个重要原因。目前现状下，许多医院负债率较高，特别是一些医院扩大规模，资金严重短缺，流动资金困难，随着医保资金控费力度加大，医保款拖欠、扣款、罚款等不能及时支付原因，更加剧了医院的资金压力，无形中就造成了医院拖欠药品款，合同约定的一般在2-3个月付款，有的推迟到半年以上或一年以上，形成“三角债”。就是“将药品按期回款情况作为公立医院年度考核和院长年终考评的重要内容”，巧妇难做无米之催，没有钱的院长九很难做，不但涉及到院长的“帽子”，还涉及到院长的“面子”，特别是大多数院长都是业务专家型的，经济财务不是长项，对院长精细化运营管理能力提出了较大的冲击和挑战。

　　5、整治药品流通领域突出问题的冲击和挑战

　　《意见》指出“整治药品流通领域突出问题”，主要是

　　“药品价格虚高”，已成为社会关注的焦点和敏感问题。《意见》加大了整治力度，采取多部门协同，“健全有关法律法规，对查实的违法违规行为，记入药品采购不良记录、企事业单位信用记录和个人信用记录并按规定公开”，“医药代表只能从事学术推广、技术咨询等活动，不得承担药品销售任务，其失信行为记入个人信用记录”。单位诚信记录可能还好一些，关键的是个人信用记录，对于药品回扣腐败，不但提高了违法和犯罪的成本，同时将对个人带来重大的冲击和挑战。

　　6、强化价格信息监测的冲击和挑战

　　《意见》提出“强化价格信息监测”，健全药品价格监测体系，促进药品市场价格信息透明。首先建立食品药品监管部门牵头启动建立药品出厂价格信息可追溯机制，做好与药品集中采购平台、医保支付审核平台的互联互通，加强与有关税务数据的共享；其次确保价格信息可监测，“对价格变动异常或与同品种价格差异过大的药品，要及时研究分析，必要时开展成本价格专项调查”；目的是促进药品信息数据公开透明，有效满足公众需求，为药品政策决策提供科学参考。药品价格信息可追溯机制和监测机制的建立，随着大数据的共享，对医院虚高的药品价格等于安装了摄像监视器，对医院一些不规范的药品管理提出了较大的冲击和挑战。

　　7、推进“互联网+药品流通”的冲击和挑战

　　《意见》推进“互联网+药品流通”，积极发挥“互联网+药品流通”在减少交易成本、提高流通效率、促进信息公开、打破垄断等方面的优势和作用。药品流通领域与“互联网”的融合，可以降低交易成本、促进信息共享，将有效促进行业发展。互联网药品零售药物的解禁，互联网的低成本优势更加明显，对于降低药品价格比较会有重大承冲击，对医院较高的药品价格挑战性较高。

　　8、促进合理用药的冲击和影响

　　《意见》促进合理用药，明确了优先使用基本药物，临床路径推行有了时间表，2020年底前全面开展，规定药品采购、价格、用量、药占比情况公开，落实处方点评，重点监控，对不合理用药的处方医生进行公示，并建立约谈制度，同时明确卫生计生部门要对医疗机构药物合理使用情况进行考核排名，考核结果与院长评聘、绩效工资核定等挂钩，对院长政治和政策风险应对以及管理能力提出了较大的挑战。

　　9、进一步破除以药补医机制的冲击和挑战

　　《意见》提出“进一步破除以药补医机制”，随着推进医药分开，医疗机构具备条件的可探索将门诊药房从医疗机构剥离，规定按药品通用名开具处方，并主动向患者提供处方，不得限制门诊患者凭处方到零售药店购药。探索允许药师多点执业。医院的药品利益蛋糕必将被分拆，对医院传统的医药补医的利益格局提出了严峻的挑战，对医院的医疗服务能力提升提出了挑战。

　　10、强化医保规范行为和控制费用的作用的冲击和挑战

　　《意见》进一步“强化医保规范行为和控制费用的作用”，医保基金的有限性，与民众健康医疗需求的无限性，与医院收入的驱动型，三者之间的矛盾日益突出，医保控费限费的作用日益提高，强化医保部门对医疗服务行为、医药费用的控制和监督制约作用，监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。建立医保定点医疗机构信用等级管理和黑名单管理制度，强化医保基金预算管理，大力推进医保支付方式改革，全面推行以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费等多种付费方式相结合的复合型付费方式，合理确定医保支付标准。特别是将药品耗材、检查化验等由医疗机构收入变为成本，对医院的冲击和影响是空前的，倒逼医院必须走精细化内涵质量发展之路。

　　公立医院院长面对着“政府要公益、患者要满意、医保要控制、员工要待遇、医院要效益”，如何实现“纳什均衡”，“钱”从何来，如何“吸引人才、留住人才、发展人才”，提高医院的核心竞争优势，“吸引患者”，对公立医院领头人院长，提出了较强的挑战，未雨绸缪才是正，更多的不是抱怨，应该与时俱进适应大趋势，加强绩效管理，调动医务人员的积极性，强化医院内部精细化管理水平，练好内功，把医院的发展与外部形势的变化和谐互动，才是医院永续发展之路。