网报，武汉科技大学附属天佑医院一精神科主任因未经医院许可，擅自到武汉市武中精神病医院受聘兼职，违反医院规定，被免职处理。对鼓励医生自由执业的医改新政强烈震动。为何“医生自由执业叫好不叫座”，目前现实情况下，如果您当院长喜欢“脚踩两家船的医生吗？”。

　　一、为何医生从多点执业到自由执业“叫好不叫座”

　　3月2日，国家卫计委发布了新版《医师执业注册暂行办法》（下简称《新办法》），4月1日起将正式施行。新办法有重大变化，特别是允许医生省内注册多点可以自由执业，成为亮点。从医生可以多点执业，到如今的医生可以自由执业，法规一再为医生松绑，科室为何始终“叫好不叫座”，值得思考。

　　1、    院长担心“啥”

　　院长是医院的当家人，医院需要依赖医生看病，解决医院90%以上的收入来源，主要担心医生自由执业给医院带来的影响。

　　（1）    人才流失

　　医生自由执业，院长担心，把医生从围城中释放出去，见得市面多了，就可能工作不安心了，博弈能力提高了，流失的可能性大增。

　　（2）    收入流失

　　医生自由执业，院长最担心的还是，把医院的患者带走，导致医院收入的流失，说一千道一万，院长离开钱医院玩不转。

　　（3）    竞争力下降

　　医生自由执业，院长还担心医院培养起来的医生，是医院的核心竞争力的体现，自由执业导致医院的竞争力下降。

　　（4）    价值观难以接受

　　士为知己者死，这是我国传统的价值观，如果一个医生“脚踩两只船”，一般都不会喜欢，早晚会失去一只船，甚至竹篮打水一场空。

　　2、    医生担心“啥”

　　允许和鼓励医生自由执业，从医疗体制的宏观角度看，能够实现优质医疗资源的均等分布；从医生发展的微观角度讲，可以提高薪酬增加收入。医师担心“啥”，比院长担心的更多。

　　（1）  一是自由的医疗市场没有形成

　　让医生多点执业，首先要分析医院多点执业市场，有多少地方可以去，在目前公立医院绝对垄断的医疗市场中，民营医院有多少家，有多少地方让我们的医生执业，关键是民营医院经营的理念和方针，特别是科教研平台，以及稳定感，医生能不能接受。在医疗市场还没有充分竞争的现实条件下，医生可执业的市场有限，限制的医生多点执业的选择。也只能在公立单位体制内执业流动，由于公立单位财务各方面的控制，支付医生的待遇有限，也没有很大的激励效果。

　　（2）  二是医生没有从单位人转变为社会人

　　医生现在都是单位人，没有实行社会化管理，社保养老等都在单位，让医生跳开体制去多点执业，医生的顾虑能打消吗。这种顾虑直接限制医生的多点执业。

　　（3）  三是大医院日常工作已经超负荷

　　医生从事本职工作，已经超负荷运转，在多点执业，医生是人不是神，哪有更多的时间去多点执业，对专家教授来说，一般年龄较大，精力有限，多点执业更加受到限制。

　　（4）  四是医疗纠纷风险防范

　　鉴于目前的医疗秩序恶化，多点执业期间，医疗纠纷风险如何规避，医生不一定太冒险。

　　（5）  五是多点执业医院与原单位的业务竞争关系

　　医生自由执业，如果在一个城市区域，如何处理与原来医院的管理，医院之间由于不是利益共同体，各自都有自己的需求，相互利益的竞争医生如何处理。

　　（6）  六是劳动法道德约束

　　医生工作关系在医院，到另一家执业，原来的医院缴纳社保等，多点注册的医院不承担这些费用，原来的医院会这么干吗。脚踩两只船，也不符合职业之道，更不符合我国传统的道德观。

　　（7）  七是医院改革推进预期的不确定性，

　　随着医改的深化，医生对未来改革的不确定性，谁愿意放弃自己现有利益，去追求风险的收益。

　　二、假如您当院长喜欢“脚踩两家船的医生吗？”

　　假如您当院长，您会怎么想？您会喜欢“脚踩多只船”的医生吗？吃着锅里的看着碗里的，在医院平台上发展，还考虑着在外面如何赚外快，朝三暮四不安心工作，三大法宝让您会“望而却步”。

　　1、医院文化道德“羞死你”

　　医院是个集团团队，强调的团队精神，特别是在本市区范围内，甚至在医院周边执业，员工最反对“吃里扒外”，院长不需要去批评你，只需要说一句强化团队精神，让你在医院颜面扫地，晋职晋升、科研教育离你远去。

　　2、目标管理“忙死你”

　　你真的要出去走穴，医院给你强化目标管理，医教研加大目标力度，可以让你忙的完不成任务，你还会有时间出去？

　　3、绩效考核“考死你”

　　现在医院都在推行绩效考核，一旦知道你“三心二意”，绩效考核办法多得去，绩效考核可以“烤焦你”，你还敢不敢出去。

　　三、自由执业不是自由散漫需要诚信契约约束

　　为何说医师多点自由执业之路漫长，主要原因是我国公立医院管理体制和机制问题，也有价值观问题，更需要诚信契约的约束，绝对不能是自由散漫的自由执业，前途一片光明，道路曲折漫长。

　　1.公立医院“不公益”的瓶颈

　　目前大量的医师留在公立医院，为医师提供了相对较好的待遇，同时在这个平台上，还可以更多的获得社会补偿的收益，公立医院由于财政投入的有限性，需要趋利性自主经营，对收入的驱动性需求提升，很难体现为社会培养医生的“公益性”。

　　2.执业范围许可限制瓶颈

　　自由执业的目的是，希望把医生从单位人解脱出来，变成社会人，由于各级医疗机构执业范围的限制，医生都希望到大医院执业，提高业务技术，到基层去控制诊疗范围，限制用药，谁原意下去，需要破除执业范围限制瓶颈。

　　3.职称晋升和科研瓶颈

　　公立医院职称制度，没有取得高级职称的医生自由执业很难，能够自由执业的属于高级职称人员，由于我国实行的是三级医师制度，人为的把医生进行等级划分，职称的晋升受到过多的门槛限制，论文、科研等大部分作为晋升职称的硬条件，医疗技术水平、服务满意度、看病过少很难体现实际水平，再好的技术水平，也可能职称较低，自由执业都会受到影响，而国际上通行的主诊医生制度，不分三六九等自由执业比较容易。另外大医院聚集了大量的科研项目和经费，社会办的医院很难获得平等的待遇和资源，都会影响医生的自由执业。

　　4.医疗侵权举证责任倒置瓶颈

　　举证责任倒置法律的瓶颈，面对目前医患关系紧张，医疗秩序失范的现实情况，自己开诊所或自由执业，都面对这个法律难题，必须靠过多检查或治疗防范举证风险，以患者为中心很难落实，医患之间成为相互不信任，增加了很大的医生自由执业风险。

　　5．执业保险风险承担瓶颈

　　医师自由执业，充分发挥医生价值的最大化，但是执业风险如何化解是个难题，医疗行为本来就是高风险的项目，自由执业医疗风险是医院购买，还是个人购买都影响医生的流动。

　　6.医保支付瓶颈

　　医保支付制度直接影响到医生自由执业，由于我国建立了全民医保制度，患者都有医疗保险保障，各家医院的医保预算定额不同，直接决定了吸引患者，也影响到医生的自由执业选择，自己开诊所也好，或到其他医疗机构执业也好，医保是否全面开放，医保额度能否满足医生诊疗服务成为关键。

　　在我长期做医院绩效咨询及软件实践访谈和调研中，医师对薪酬的关注度并不是很高，更多的关注是工作环境，给我们更多的思考，面对医生自由执业的放开，医生无论是多点执业还是否真的离开医院，但是医生会由此增加与医院的博弈，充分体现自身价值，这已经成为医院管理者不可回避的问题，未雨绸缪加快绩效管理体系建设，不仅仅是单纯的考核，应更多的在人文关怀等非物质激励方面多考虑，才能吸引和留住人才，一个启示“钱不是万能的”。

　　总之，一句话，医生自由执业不但需要法制环境改善，更需要诚信契约的约束配套。如果公立医院“公益性”不到位，医生自由执业必将受阻。