摘要：目的，医务人员积极性的提高直接关乎医改的成功与否。方法，分析收支结余提取绩效工资制度的缺陷和不足。路径，构建工作量效能积分为导向的绩效工资公平性预算分配模型，建立了标杆绩效公平性预算分配“尺子”，提高绩效分配的公平性及合理性，化解绩效分配中“患贫富患不均”的矛盾。结论：真正体现能力、风险、业绩、贡献,符合医疗行业特点。

　　关键词：公立医院；绩效工资；标杆绩效；工作量效能；公平性分配；

　　中图分类号   文献标志码 B  文章编号

　　随着医改的继续深入，公立医院改革的步伐加快，薪酬制度改革是绕不过的坎，对目前公立医院目前的绩效分配提出严重的挑战，建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度，成为公立医院改革的重中之重。

　　1 目前医院绩效分配的不公平性

　　目前大多数公立医院都在执行按照结余提取绩效工资的模式，虽然对于增加医院收入，提高医生的待遇起到了重要的作用，它的成因有着当初的历史背景，改革开放初期政府把公立医院推行市场，医院为了生存与发展，成本核算绩效工资制度应运而生[1]。随着社会的发展越来越显示出其理论上的重大缺陷和实践上问题重重，不同程度的给医院的健康发展带来了负面影响，主要反映在：

　　1.1绩效核算方式的不公

　　大多数医院的绩效工资分配,是建立在收入减支出结余提成的绩效核算模式,收支结余的多少，以及提取比例的高低，直接决定绩效工资的高低,这种方法由于医疗收费价格的不合理因素、科室及岗位价值的差异、风险程度及技术难度等未充分考虑,以及成本核算中固定成本分摊的不科学,造成科室工作量大、劳动强度高、医疗风险大的科室,绩效工资不一定多，主要体现的是“多收多得”,不能充分体现多劳多得,先天性存在的不合理及缺陷，造成核算方式提取比例的严重不公[2]。

　　1.2绩效分配不公

　　医院绩效工资分配不公，由于公立医院各类人员工资是以行政职务和职称为基础核定的，工资差异很小，岗位的真实价值不能充分体现，平均主义倾向严重,对于岗位价值较高、风险系数较大的不公平。与医院内部工作性质相近的岗位相比较,或者虽然岗位不同能力相当的人相比,绩效工资差异过大,就会产生不公平感和不满意感。由于医院岗位差异很大,不同的岗位绩效工资也不同, 导致“患贫富患不均”相互攀比，造成自我感觉的不公平。

　　1.3外部比较的不公

　　医务人员会将自己与在外单位任相似职位的同学和朋友进行比较，各家医院绩效方案不同，当外部绩效工资明显高于所在医院的水平时，就会引起员工的不满，感觉绩效方案的不公平。与其他行业相比，医疗行业的高风险、高压力、高强度特点，价值得不到合理补偿,绩效工资分配缺乏外部竞争优势, 等造成医务人员的不公。

　　1.4绩效考核的不公平性

　　医院绩效工资制度,很多只是金额的分配,但是绩效考评体系不健全，大部分科室、特别是职能科室仍然是吃平均奖，“旱涝保丰收”与个人的工作绩效基本没关系[3]。绩效工资与考核的联系不紧密，无法体现绩效考核对个人绩效工资的影响，使得绩效工资对工作质量规范促进的导向性不明显，起不到绩效工资应有的激励作用。

　　1.5灰色收入的不公

　　由于红包、药品回扣等一些行业不正之风，虽然名义工资不高，但是灰色隐形收入差异过大，激化了名义绩效工资分配的矛盾，严重影响了员工对分配的公平感，造成内部分配的不公平性增加。

　　2、工作量效能积分法公平性绩效分配及标杆绩效建立

　　新医改新形势剑指公立医院的趋利性，促使回归公益性，对现行的收支结余绩效工资分配制度提出了严峻的挑战，倒逼医院绩效变革，面对医院绩效变革，针对医院绩效工资分配中存在的不公平性，对绩效工资分配公平性进行评价，工作量效能积分法公平性绩效分配及标杆绩效建立，对于医院绩效工资改革具有重要的意义和作用。

　　2.1工作量效能积分法为导向的绩效分配制度的意义和作用

　　结合新形势新要求，探索出工作量效能积分为导向的绩效管理模式，由收支结余为主导的绩效工资制度转为以工作量核算为基础、以质量效能考核控制为重点、以综合评价为手段的医院绩效考核与奖金分配模式，对于有效解决内部分配不公问题，体现多劳多得、优绩优酬，有效控制科室趋利性，而不是涸泽而鱼，一味追求经济效益，加重病人负担的经营思想，对于促使公立医院公益性的回归，具有积极的作用和重要的意义。

　　2.2工作量效能积分法绩效管理流程

　　工作量效能积分法绩效分配，使用多维度方法经过科学的测算，实行总额预算管控，全面绩效管理考核，进行公平压性力测试，以寻求理论与实际的结合，质与量并重，使薪酬工资的制定更为体现明确政策落地要求。主要包括绩效调查诊断、科室价值评价、岗位价值评价、医疗项目评价、三定方案、绩效工资预算分配管理、积分管理、绩效考核、绩效核算等流程等。

　　2.3工作量效能积分三级预算公平性绩效分配及标杆绩效确立

　　工作量效能积分绩效管理模式，借鉴利用平衡计分卡（BSC）原理，参照公立医院绩效评价指标，结合医院实际情况，选择易采集选择、可量化的关键指标，采取公平性预算分配，目的建立标杆绩效“尺子”[4]。

　　（1）院级标杆绩效公平性预算分配

　　院级预算分配，测量预算总额与原档案工资、原绩效工资的差距，与医院收入、支出的关系，测量预算绩效与门诊业务量、病房业务量的关系。参照工资总额管理办法，通过数据分析，结合医院管理意图，确定医院基本工资预算与绩效工资预算分配比例关系，确定绩效预算与门诊业务量和住院业务量分配比例关系。主要方法和步骤：

　　院级标杆绩效=工资总额-发放基础工资部分

　　基本工资与绩效工资比例关系=基本工资/工资总额：绩效工资/工资总额

　　每门诊人次绩效工资费率=门诊绩效工资/门诊总人次

　　每出院人次绩效工资费率=住院绩效工资/出院总人次

　　绩效工资占医疗收入（扣除药品耗材）比=绩效工资/医疗收入（扣除药品耗材）

　　（2）科室标杆绩效公平性预算分配

　　科室二级绩效工资预算分配，根据医院绩效管理意图、参考历史资料数据、参照院一级绩效工资总额，按医生、护理、医技、医辅、行政、后勤的科室分类，进行科室二级绩效工资预算公平性分配。主要步骤与方法：

　　价值系数法：绩效工资预算分配主要体现价值因素，参照科室价值和岗位价值，测算出来科室实际科室岗位价值系数积，对每个科室的岗位数量进行编制确定，测算出来科室编制科室岗位价值系数积，按照每个科室岗位价值系数积占全院总和的比例分配。同理细化可以按照RBRVS或DRGs价值系数参与绩效工资预算分配。

　　科室岗位价值系数积=科室价值系数×岗位人数×岗位价值系数

　　科室绩效工资预算分配=绩效工资总额×价值系数分配比×科室岗位价值系数积占比

　　标化工作量法：绩效工资分配主要体现劳动强度和劳动效率，把门诊人次与出院人次进行统一标化，计算每个科室标化公工作量，按照每个科室标化工作量占全院总和的比例分配。

　　标化工作量=门诊人次+出院人次×标化率

　　科室绩效工资预算分配=绩效工资总额×标化工作量分配比×科室标化工作量占比

　　成本控制法：绩效工资分配主要体现成本控制能力及经济贡献程度，按照科室边际结余、毛结余或净结余，占全院总和的比例分配。

　　科室绩效工资预算分配=绩效工资总额×成本控制分配比×科室边际结余（毛结余、净结余）占比

　　平衡积分卡法：参考指标基于平衡记分卡原理选择包括：满意度、标化业务量、医疗服务质量、成本率、资源占用产出、带教科研等。

　　科室标杆绩效=医院标杆绩效工资总额×科室绩效工资分配率

　　科室绩效工资公平性预算分配，体现科室及岗位风险、劳动强度贡献等价值，向关键岗位及临床一线倾斜，体现决策科学性、合理性和民主性。

　　（3）岗位标杆绩效公平性预算分配

　　科室标杆绩效公平性标杆绩效的建立，到了科室各个岗位如何建立标杆绩效，需要与每个岗位员工工作量效能有效的结合，实行积分管理。

　　岗位标杆绩效=科室标杆绩效×岗位价值系数/岗位人数/全科价值系数和

　　通过建立的标杆绩效“标尺”，为医院绩效分配提供了科学合理的参考依据。实现了工作量效能积分理论与实际情况的有机结合，更会在进一步的绩效工资改革实施过程中实现从旧的工资体系向新的工作量积分模式的平衡过渡。

　　2.4绩效工资核算与考核

　　工作量效能积分，包括工作量积分和绩效考核积分两部分，绩效考核主要采取平衡记分卡和日常缺陷考核，每月统计科室工作量效能积分情况，核算科室绩效工资。

　　工作量效能积分=业务量积分+医疗项目风险价值积分+病种风险价值积分+多学科会诊价值积分+工作时间价值积分+科教研价值积分

　　科室绩效工资分配=科室工作量效能积分×点值

　　点值=标杆绩效工资总预算/工作量效能总积分

　　科室实发绩效工资=科室绩效工资分配×绩效考核得分率

　　(1)积分在预算范围内：按照预算的点值分值计算

　　(2)积分超过预算范围：按照实际积分计算点值

　　(3)校正系数=理论支付值÷实际核发支付值

　　函数式涵盖工作量及其价值、成本效益分析、质量与满意度并受医院战略目标和经营宗旨的约束，上述诸元素均可以展开和细分，变量较多，管理经济学意义很大，潜力无穷[5]。

　　4 结语

　　工作量效能绩效分配制度，体现的弹性绩效工资制度，绩效工资差距是根据量化考核后动态变化的，绩效工资带宽加大价值引导员工追求优秀的目标，可以充分体现向临床一线倾斜、向技术、管理骨干倾斜，体现多劳多得、优劳多得的分配目标，促使员工自觉遵守各项医疗制度规范和医院规章制度。工作量随着医院信息化的逐步升级，与国际先进的RBRVS技术和护理时数概念相吻合，效能积分为导向的绩效工资分配模式，可以逐步与国际医师RBRVS接轨，与医保支付结算制度改革、临床路径推行可以有效结合起来。引导医护人员将工作重点转移到提升工作量、服务质量和病人满意度为上，医患关系趋向融洽，也体现公立医院的公益性，兼顾医院的经济性，也必将公立医院绩效变革[6]。

　　作者单位：北京誉方医院管理中心

　　Theauthor unit: Beijing management center hospital

　　参考文献

　　[1]  沈崇德.医院人事和薪酬体系变革的探索和体会[J].中国医院,2008,12(8):17-20.

　　[2] 秦永方;《工作量绩效在公立医院应用研究》《中国卫生经济》2014年23卷第11期79-80

　　[3]  刘国杰 .医院人事制度改革与工资分配[J] . 安徽卫生职业技术学院学报·2006,5(1):14-15.

　　[4] 秦永方.试论医疗绩效评价制度的建立[J].卫生经济研究,2014,07

　　[5] 秦永方《现代医院精细化运营绩效管理实务》《中国经济出版社》2014年4月296-298

　　[6]秦永方著·医院绩效变革—工作量效能积分法绩效管理模式实操[M]·中国发展出版社,2016-4-1.：168-169