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DRGs医保支付制度改革是激活医改的关键

作者: 秦永方 17年03月14日 阅读:20837 来源: 原创

  摘要:总结目前医保支付制度存在的管理缺陷,分析DRGs医保支付制度改革需要解决三大难题,提出DRGs医保支付制度改革是激活医改的关键,倒逼医院走内涵质量效益型发展之路。


  关键词:DRGs;医保支付制度;医院;医改


  新一轮医改最大的特点和成绩,就是建立了全民医保制度,极大地刺激了老百姓医疗消费需求,有效缓解了看病贵,控制了因病致贫和因病返贫现象的蔓延[1]。但是从医保制度建立初期医保基金结余相对宽裕,伴随着人口老龄化加速、疾病谱改变,老百姓健康医疗服务需求提高,民众健康医疗需求的无限性,加之医院对收入的驱动性,与医保基金有限性的矛盾日益突出,医保基金安全性受到挑战,DRGs病种支付模式即将走上前台,必然颠覆当前公立医院的获利模式,对公立医院绩效管理带来较大的冲击。


  1.医保基金支付现状


  医保基金支付制度大部分采取总额控制与均次费用限制的结算方法,由于医疗收费定价的不合理,医保部门按照不合理的医疗项目支付医保费用,同时对医院实行综合控制,超支不补,而结余的费用也不奖励。在收支结余提成绩效工资模式的驱动下,医生不会主动的减少检查、治疗或用药,因此造成医院不会主动降低医疗费用,医保也没少支付钱、医院也没有多赚钱、病人没少花钱的共输的局面。


  2.医保支付制度改革解决三大难题


  从新医改进程推进的角度来看,医保支付方式改革进入倒计时,次均费用控制、总额预算控制、病种费用控制、药品价格控制等混合支付制度改革,逐步深化,重要性被提升到关系整个医改推进成效的高度上,主要目的是要解决三大难题。


  1.1控制医疗费用上涨


  当前的按医疗项目付费下,采取大处方、乱检查、过渡治疗等方法增加医院收入。全民医保制度极大刺激了民众医疗消费,医院达标升级服务能力大幅提高,刺激了医疗费上升。医保对医疗服务行为的监管作用不能发挥,医保资金使用方式和管理效率不高。新医改国家希望改变目前仅仅通过医保目录以及收费项目来约束医院诊疗行为的局面,根本性地颠覆医院和医生的利益出发点[2]。


  1.2解决“以药补医”状况


  虽然实行药品零差价制度,药品统一招标制度,医院失去了对药品利润追求的动力,但是医生依然大量通过药品回扣获得个人价值补偿,“以药补医”状况没有发生根本转变,主要原因是体制性缺陷造成,药品价格的计划管控,药品名称食品药品监督局审批、药价发改委部门定价、卫计委负责药品招标,医保部门按照基本药品目录和非基本药品分类支付结算。随着药价放开,医保部门介入药品采购定价,特别是随着民众健康需求无限性与医保基金有限性矛盾的日益突出,医保部门必然化解风险,加大对药品价格的管控,对医院整体支付方式进行改革,医院盈利模式也将随之发生变化,医院需要在医保基金有限的情况下,提高精细化管理水平强化盈利能力,而不是通过处方更多更贵的药品。


  1.3保证医保基金的安全与可持续性


  一方面,国家加大财政投入,保民适度提高保费,扩大基金来源,以提高群众的医疗保障水平;靠政府持续加大医保投入的步伐不会过大,未来医保基金的收入增长更多地将来源于个人缴费的提升,总体基金增长速度将放缓,医保基金的有限性与健康医疗需求的无限性的矛盾将会更加突出,在群众保障水平不断提高的需求下,总额有限的医保基金的使用效率必须提高。另一方面,医保基金每年有结余,实际情况是很多地方是虚假结余,医保资金明显不足,欠医院医保款而不支付。因此,通过支付方式的改革来提高公立医院诊疗的合理水平将成为必然。


  这三大问题实际上都涉及“钱”。医保资金作为医疗保障的主要支付来源,正是这三大医改难题的交汇点和源头,以医保支付方式改革作为切入点必然推进公立医院改革。


  3.医保支付制度改革引领医改


  医疗支付制度改革的关键与核心,就在于通过多种支付方式与结算办法等经济手段,建立合理的费用分担和风险控制机制,以降低参保人群的费用,进而促使医疗质量与服务效率的提高。医保制度改革的这一取向,恰恰是撬动公立医院改革的支点。


  3.1医保支付制度改革引领


  医保支付方式改革明确了用总额预付、按病种、按服务单元、按人头等预付方式取代按项目的后付方式;把临床路径与支付制度改革结合,支付制度改革与取消以药补医相辅相成。以医保支付方式改革为切入点,意味着以医保资金控制作为核心,强力推动公立医院改革。


  3.2DRGs病种支付结算机制建立


  医保支付制度改革,按照当地同级别医院病种费用平均水平,按照平均水平上浮一定比例作为控制标准,超过标准医院自行承担,节约归医院,从机制上调节医院增收的冲动,医院通过缩短平均住院日、提高床位使用率、减少重复检查、合理搭配使用基本药物等措施,尽量减少患者的医疗费;并且将降低患者人均住院费用、降低药品结构比例,提高技术性服务比例等指标,作为综合目标考核的重点,按照费用控制总额考核医生,超支处罚,节支奖励。可从机制上规避医院和医生自立医疗项目,扩大服务内容,增加服务频次等不良倾向[3]。


  3.3协商谈判机制建立


  支付方式改革的核心从过去简单的行政管束和政府定价的方式,转变为建立医保部门和医疗机构的谈判协商机制,利用总额控制让医院自我控制成本与效率,在赋予医生处方自主权的同时,调动起医务人员的自我调节约束性和自我积极性,由此形成合理的医疗方案,优化诊疗效果和医保资金使用效率[4]。


  从医保支付方式改革的角度来说,将会更多的考虑基金的安全性,不会过多的考虑医院的经济性,虽然双方可以协商谈判,在谈判地位不对等的条件下,医院被迫接受不公平性条款,医院将会把风险转嫁到患者身上,甚至推诿患者,造成群众的不满,如果这一点无法得到有效解决,医保支付方式改革的成效很可能就要大打折扣。


  4. 倒逼医院绩效管理变革


  医保付费方式改革看来是一个简单的问题,其实是牵一发而动全身,是一个系统性工程,关系到医院人事制度、分配制度和医疗服务价格形成机制改革的综合改革。


  4.1三医联动在行动


  国办发〔2015〕33号《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》和国办发〔2015〕38号《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(以下简称意见)明确提出:全面实行以按病种付费为主,按人头付费、按床日付费等复合型付费方式。鼓励推行按疾病诊断相关组(DRGs)付费方式,加快推进临床路径管理。“十三五”卫生与健康规划,其中重点任务之一,健全基本医保稳定可持续筹资和报销比例调整机制,全面推行按照病种付费为主、多种付费方式结合的医保支付方式改革。人社部发〔2016〕56号《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》,人社部发〔2016〕88号《关于深入学习贯彻全国卫生与健康大会精神的通知》,发改价格[2016]1431号《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》,发改价格[2017]68号《关于推进按病种收费工作的通知》,国卫办医函〔2016〕1315号《关于实施有关病种临床路径的通知》,三医联动全面行动,控费成为主体内容。医保支付方式改革,对医院来说既是机遇又是挑战,更多的是挑战大于机遇。


  4.2 DRGs病种支付制度改革成为首选


  随着我国全民医保制度的建立,民众对健康需求的无限性和医保积极性有限性以及医院对医疗收入追求的趋利性,三者之间的矛盾日益突出,一句话医保钱不够用,永远不能满足患者需求,也不能满足医院追逐收入的驱动,所以就能理解一系列医改新政剑指破除公立医院趋利性回归公益性,如何控制医疗费用快速增长成为医改的关注点,DRGs成为医保制度改革的首选,DRGs的指导思想是:通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定,达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理,迫使医院为获得利润主动降低成本,缩短住院天数,减少诱导性医疗费用支付,有利于费用控制[5]。


  4.3收支结余提取绩效工资不适应DRGs支付制度


  收支结余结余制度提取绩效工资制度,促使的是收入规模粗放式增长,对精细化的收入含金量关注不够,有的医院按照财务上在院病人费用确认核算收入,是以科室成本核算为基础,科室追逐收入动力增加,医保、农保不买单扣款罚款,造成医院增收不增效,造成很多医保挂账呆账死帐,结果医院资产负债表不实,进而影响财务报告质量和决策判断。


  4.4倒逼医院绩效变革—DRGs病种绩效制度应运而生


  面对DRGs医保支付制度改革,传统的收支结余提取绩效工资制度,明显不能适应新形势新要求。DRGs医保支付制度改革,针对病种付费,单纯的科室成本核算方法明显不适应,需要病种成本核算相配套。医保制度的变革,必然影响医院绩效工资分配制度变革,DRGs病种绩效工资核算制度必然营运而生[5]。


  与传统的收支结余提取绩效工资不同的是,DRGs病种绩效工资是按照病种成本核算为基础的病种工作量绩效,纳入工作量效能绩效管理体系,作为重要内容。绩效工资核算公式为:


  病种价值积分=(病种医保支付标准-科室病种成本)×病种风险系数


  科室工作量效能绩效工资=(工作量积分×BSC绩效考核得分±日常缺陷管理考核得分)×积分单价


  工作量积分=业务量积分+医疗项目价值积分+病种价值积分+会诊价值积分+工作时间价值积分+科教价值积分


  积分单价=标杆绩效预算/工作量效能绩效工资总额


  无论如何,医保支付制度改革,必将推动公立医院改革的进程,迫使公立医院从外延规模扩张发展模式,靠牺牲社会公众利益为代价的粗放经营,必然走向内涵质量效益增长模式,医院与社会和谐互动的精细化经营之路。


  参考文献:


  【1】  郑启文 刘忆 冷家骅.DRGs在国内外的应用回顾及探讨[L].中国医院,2015,6:25-26


  【2】  张静韩菊张晶. DRGs-PPS模式与项目付费模式的比较分析[L]. 中国卫生经济,2014, 2 :33-34


  【3】  秦永方.现代医院精细化运营绩效管理实务[M].北京:中国经济出版社,2014:286-288.


  【4】  秦永方.工作量绩效在公立医院的应用. 《中国卫生经济》[L]., 2014, 33(11)


  【5】  秦永方等·医院成本核算.中国经济出版社[M] ·2002-02:88-89


  【6】  秦永方著·医院绩效变革—工作量效能积分法绩效管理模式实操[M]·中国发展出版社,2016-4-1.:168-169


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简介
秦永方,男,64年生,高级会计师,高级国际财务管理师,上海交大安泰管理学院医院管理EMHA,从事医疗财务工作35年,出版著作8本,发表论文60余篇。研究方向:医院绩效管理、成本核算、内部控制、预算管理、从事培训与咨询。
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