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重磅:DRGs病种分组付费医院如何应对

作者: 秦永方 17年04月06日 阅读:21242 来源: 原创

  三医联动医改行,医保支付强引领,倒逼医院要适应,与时俱进才是真。面对“政府要政绩,患者要满意,医保要控制,员工要效益,医院要效应”的状况,医院从“不差钱”到“差钱”,“内忧外患”倒逼医院绩效变革,从粗放式规模扩张发展模式,转向精细化内涵服务质量发展模式。


  1、医保支付DRGs病种分组付费


  人社部发〔2016〕56号《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》(以下简称《意见》)明确提出:继续深化医保支付方式改革。要把支付方式改革放在医改的突出位置,发挥支付方式在规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长方面的积极作用,加强与公立医院改革、价格改革等各方联动,同步推进医疗、医药领域的供给侧改革,为深化支付方式改革提供必要的条件。结合医保基金预算管理,全面推进付费总额控制,加快推进按病种、按人头等付费方式,积极推动按病种分组付费(DRGs)的应用,探索总额控制与点数法的结合应用,建立复合式付费方式,促进医疗机构之间良性竞争,激励医疗机构加强自我管理,发挥医保支付对医疗机构和医务人员的激励约束作用。


  (1)   亮点之一:医保支付方式改革重中之重


  《意见》明确提出:要把支付方式改革放在医改的突出位置。彰显了医保在三医联动中的作用,药品零差价改革通过医疗服务价格调整对医院可以说是“阵痛”,医保支付方式改革对医院来说“控控控”,可能带来的是“长痛”,对医院的增收和收入结构调整必将产生重大的影响。


  (2)   亮点之二:付费总额控制与点数法结合应用


  《意见》明确规定:结合医保基金预算管理,全面推进付费总额控制,加快推进按病种、按人头等付费方式,积极推动按病种分组付费(DRGs)的应用,探索总额控制与点数法的结合应用。医保基金的有限性,与民众对健康医疗需求的无限性,与医院对收入的驱动性,矛盾日趋突出,医保总额预算控制必然推行,但是总额预算控制太粗放容易导致推诿选择病人,随着医保对民营医院的开放,医保基金更加吃紧,精细化医保支付方式必然诞生。总额预算控制与点数法结合应用,无论定点医疗机构多少,医保基金锁定,按照服务量实行点数预算支付管控,可以保证医保的安全性,同时也促使医院有序竞争。


  (3)   亮点之三:DEGs病种分组付费要推行


  《意见》指明:积极推动按病种分组付费(DRGs)的应用。相关医改文件也明确规定:2017年病种分组付费(DRGs)要全面推行。病种分组付费(DRGs)与传统的医保付费方式不同,相对于按照项目付费来说,强化了病种控费驱动,可以有效缓解医疗费用增长,缓解看病贵。


  2、医保支付DRGs病种分组付费医院应对策略


  面对医保支付改革引领,医院必然要适应,因为医院面对的是全民医保受众,医保部门的政策变动,直接影响到医院的“钱袋子”亏盈,因此,医院有三大应对策略要到位。


  (1)  总额预算控制要“超额”


  医保基金大盘一定,无论多少家医保定点医院,总的医保基金是有限性,一家医院吃的多,另外的医院就要少。一般来说,医保基金预算支付每年都要变动,有的医院不敢越雷池一步,最后导致医院的医保蛋糕逐步缩小,有的医院冒险突进增收,导致增收医保不支付结果不增效,两种方法各有利弊,所以说,所以说医院预算账要算清,每年适度超支,作为来年基金定额预算增长用。


  (2)  点数法要精打细算


  医保支付一大亮点,点数法引入应用,对医院精细化运营提出更加新的挑战,所谓点数法,医保基金支付参考总服务人次点数,淡化了对次均费用管控,例如一个区域总服务10亿门诊人次,医保门诊支付5亿,每人次点数0.5,假如门诊人次增加到12亿人次,医保门诊支付依然为5亿,每人次点数为0.416.医保部门按照区域内的总服务人次,包括住院人次,控制次均费用,确保医保基金安全性。


  (3)  DRGs付费病种结构调整


  医保支付最大的改革DRGs病种付费,与总控、点数结合应用,对医院来说压力倍增,DRGs病种付费的基础,不是完全按照病种成本,而是参考的各家医院病种平均水平,结合对药品、耗材、检查的管控而制定,属于病种标准成本,由于各家病种的不同,对医院的收入影响比较严重,不利于大型三级医院,有利于二级及基层,所以说,大型三级医院重点要解决疑难大病,减少常规疾病,二级医院及基层,要减少推诿病人,留住病人,因为病种付费有利于基层。


  总之,医保基金有限性矛盾日益突出,百姓的看病钱涉及社会和谐安定,政府、医保部门管控力度越来越严,医院不可能改变必然要适应。

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简介
秦永方,男,64年生,高级会计师,高级国际财务管理师,上海交大安泰管理学院医院管理EMHA,从事医疗财务工作35年,出版著作8本,发表论文60余篇。研究方向:医院绩效管理、成本核算、内部控制、预算管理、从事培训与咨询。
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