医改这场考试的试题很多，参加考试的部门和人员也不少，但究竟是“谁考谁”，有时候还真的说不清楚。

　　曾几何时，药品加成15%出售是医院“获利”的主要来源。然而，这15%的加成掩盖了医院经济运行中的很多问题。如今，药品加成不再是“一俊遮百丑”，而是“一丑遮百丑”——因为药品加成背后隐藏着许多尴尬事。所以，今年的改革以彻底、全面取消药品加成为重头戏，与调整医疗服务价格、降低大型设备检查费用共同展开短兵相接“阵地战”。

　　目前，各省各地各医院都进入紧张的谈判阶段，有些地区率先推出新方案。比如，某地出台的《药品流通企业招标方案》提出，中标企业要向公立医院缴纳5%—25%的服务费。即药品生产企业与药品流通企业要按照药品实际采购金额×服务费比率向公立医院缴纳一定数额的服务费。方案一出，引起全社会高度关注。

　　根据该地卫计委的解释，这服务费是公立医院向生产和流通企业提供“平台信息整合服务、银行金融结算服务、库存共享查询服务、院内物流辅助服务”，实现现代物流流程再造而向流通企业收取的服务费用。因此，由生产和流通企业共同承担。这服务费列支了集中采购项目相关成本，包括结算系统服务成本、医院融资成本、医院库存物流服务成本等。

　　这是一个具有“创新性”医院成本转移——把“取消药品加成”的风险一骨碌地转嫁给企业。本来就不可思议，如果再按照25%的比例收取服务费，岂不是“变本加厉”？原来才15%啊！虽然美其名曰“取消药品加成”，实际却是“失之东隅，收之桑榆”或“堤内损失提外补”的“阵地战”。

　　可以说，要求药企向医院缴纳服务费不是废除“以药养医”的明智之举，同时反映出当前取消药品加成并没有行之有效的计策。医院很无奈，当地政府也很头痛。究其原因，就是没有很好地对医院进行全成本核算，仅仅是在不增加财政支出的基础上调整价格，也就是上世纪末所提出的“总额控制，结构调整”的翻版。

　　目前，“取消药品加成”确实给公立医院管理者带来了很大的困扰。原来的“药品加成”政策其实是一个模糊的政策，没有从根本上认真地成本核算，一个简单的“15%加成”掩盖了很多不合理的定价问题。如今一取消，问题逐一显现出来。可是，这不是一加一减的简单问题，也不是简单地通过减耗增效等挖潜就可以解决的问题。说实话，医院这几年都在抓经济管理，“潜力”基本上已经挖得差不多了，甚至出现通过“减员”、通过医生“薄利多销”来挖潜。本来就“抓襟见肘”，现在更“左右支绌”，甚至出现“挖肉补疮”的现象。

　　广州的改革是按价格调整、财政补偿、医院降低运行成本而内部消化分别占80%、10%、10%进行处理，但据一些医院预测，医疗服务价格的调整仅弥补其所占比例的80%左右，因而医院内部消化的就不止10%，而是近30%。如果财政补偿不到位，那么医院更是雪上加霜。

　　不管是“按量强制收取药企服务费”，还是通过“药房托管”获得药企返利，都是“以药养医”的同分异构体，都是没有法律依据的，都不是废除“以药养医”的刮骨疗伤之法。

　　随着医改的不断深入，由于各部门各项政策出台时间不一，各种政策主张不一致，出现问题绝不是偶然。如果仅仅通过院长们“挖潜”去解决制度的问题，那么一定会挖出问题的。目前我最担心的是：“挖潜”挖出劳资矛盾的恶化；“挖潜”挖出医疗安全隐患的爆发……如此种种，并非耸人听闻。

　　北京“药品零加成”试水两个多月，官方数字表示正常，希望尚未出台的地区，确实要好好实地观摩，在这个“黑箱子”里，为实现全面的、彻底的“药品零加成”交出一份满意的答卷。