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医保支付方式改革将对基层带来深刻变革

17年08月04日 阅读:24037 来源: 徐毓才原创

  日前,国务院办公厅下发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号,以下简称“55号文件”)。这4000多字的文件着实让业界震惊不少,普遍认为干货很多。中国社科院朱恒鹏教授认为,“文件专业到这个水平,医保部门也算是呕心沥血了。”那么,这个55号文件对基层到底能带来哪些深刻变革?笔者与大家聊一聊。


  文件希望“引导医疗资源配置”,指向精准


  新医改以来,国家提出强基层、保基本,建机制目标,投入了不少资金,但实际上几方都不很满意。基层硬件硬了,软件软了,基本医保也没有保住,群众看病难看病贵问题依然存在。虽然机制方面有一定创新,但大多是零敲碎打,一些被认可和拟推广的“经验”尚需时间和实践检验。


  为什么会出现这种情况?一个最根本的问题是我们的医改并没有触及根本。从目前看,要直面根本,似乎也不太现实。因此改革中就创造出一个名词叫“倒逼”。但事实证明,“倒逼”也太不容易。而要避开“根本”,还有两个突破口,一个是价格改革,一个医保支付制度改革。价格改革的最终目标是市场决定,但在“政府主导”的情况下,估计很难。所以,今天出台这个55号文件,就备受关注。


  当然,文件的重要,并不仅仅只是文件要解决的问题,即“深化基本医疗保险支付方式改革”,而且还在于文件的针对性和指向性。55号文件一开始就指出,医保支付是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。新医改以来,医保对医疗服务供需双方特别是对供方的引导制约作用尚未得到有效发挥。基于此,文件把“健全医保支付机制和利益调控机制,实行精细化管理,激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力,引导医疗资源合理配置和患者有序就医,支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展”作为医保支付方式改革的指导思想。


  实际上,强基层、保基本、建机制没有取得实质性进展,笔者认为最根本的就是医疗资源配置不合理,但是通过“政府主导”又难以实现,所以必须“正确处理政府和市场关系”,这就是充分和有效发挥市场配置资源的决定性作用。55号文件的立足点就在于此,人们满怀希望之关键也在于此。


  文件对“引到医疗资源配置”出了哪几招?


  一、明确指出,医保支付方式将实行多元复合式。具体就是针对住院、基层和不宜打包的服务与门诊等不同医疗服务特点,推进分类改革。对住院医疗服务,主要按病种、按疾病诊断相关分组付费,长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费;对基层医疗服务,可按人头付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用,可按项目付费。同时探索符合中医药服务特点的支付方式,鼓励提供和使用适宜的中医药服务。


  二、针对基层医疗服务的“按人头付费、按床日付费”提出要进一步“完善”。55号文件指出,出于支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设,要依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费。要求各统筹地区明确按人头付费的基本医疗服务包范围,保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手,开展特殊慢性病按人头付费,鼓励医疗机构做好健康管理。有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队,患者向医院转诊的,由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,可采取按床日付费的方式。


  关于这一段话,基层要特别注意三点:


  1.按人头付费的基础是“基本医疗服务包”,基本医疗服务包所使用的药品是“医保目录内药品”而不再是“基本药物”,是否意味着基层用药范围的扩大?因为基本药物属于医保目录内药品,但医保目录远远大于基本药物。广东算是开了一个好头,近日推出的《广东省卫生计生委关于进一步明确我省基本药物有关要求的通知》,要求各级医疗机构根据需要,从新版医保目录中自行配备使用,不再限制品规数量和比例。


  2.按人头付费要从“特殊慢性病”开始。


  3.将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队,有条件的地区可探索。这将解决目前签约服务缺乏利益激励机制问题,极大的激发基层医疗机构和“家庭医生团队”的签约积极性。而且明确“患者向医院转诊的,由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用”,这一点,对于促进基层提高服务能力,促进有序有效转诊,提高转诊质量都将起到非常积极的作用。


  三、文件在“医保基金预算管理”方面,提出要完善总额控制办法,提高总额控制指标的科学性、合理性,建立动态调整机制,对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量,可根据考核情况按协议约定给予补偿,保证医疗机构正常运行。总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜。特别指出,有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合,逐步使用区域(或一定范围内)医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。采取点数法的地区确定本区域(或一定范围内)医保基金总额控制指标后,不再细化明确各医疗机构的总额控制指标。


  不可小视这一点,如果能够得到较好利用,这种总额控制办法,与“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制结合起来,必将极大地提高医疗机构自我管理的积极性,促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变,有效促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置,也给当前松散的医联体提供强大的粘合剂,也给基层医疗服务能力提升注入动力。


  四、在“完善医保支付政策措施”方面提出3项改革,明显有利于基层发展。一是严格规范基本医保责任边界,基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等,不得纳入医保支付范围。二是引导参保人员优先到基层首诊,对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线,将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。三是探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费,合理引导双向转诊,发挥家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用。


  55号文件要求,2017年起,全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。各地要选择一定数量的病种实施按病种付费,国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点,鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比明显下降。


  总之,这个55号文件,尽管仅仅只是关于“进一步深化基本医疗保险支付方式改革”的一个指导意见,但以笔者之见,如果能够不折不扣执行到位,或许其起到的作用一定会是人们眼界大开。当然,由于文件的专业性强水平很高,其执行就需要一批专业性强和水平高的队伍,否则也可能大打折扣。


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简介
陕西省商洛市山阳县人,陕西中医药大学毕业。近年来,先后在多家媒体发表文章数千篇。出版《基层医改思考》、《基层医院管理文萃》、《新医改,2015记忆》等著作五部,对医改政策落地实施、医药医疗医保在基层的发展状况、医院风险管理、绩效管理、人力资源管理等具有一定的理论研究和实践经验。中华医学会医院管理专业委员会会员。2015年影响中国医疗界十大人物,第二、第三、第四届“奇璞奖”评审...