与十年前的李丽云事件不同，这次的榆林产妇事件变成了对病人权利的全民大讨论。产妇纵身一跃，以一身两命的惨重代价唤醒了人们对病人权利的觉知，映证了“为权利而斗争”的哲学，这是榆林产妇事件的最大意义。病人的自决权，即病人享有知道自己病情的权利，享有知道医疗措施的权利，并享有选择医疗措施的权利，这一权利任何人包括父母、子女、配偶等皆不可剥夺，是病人所有权利中最核心的权利。这一权利是法定的，也是伦理的，更是哲学的。

　　一、病人的自决权，为什么是法定的？

　　榆林产妇事件中，许多医疗界人士甚至包括部分法律界人士均祭出《医疗机构管理条例》第33条的法宝为医方辩护，认为第33条明文规定，医疗机构实施手术时，除征得患者的同意外，还必须取得家属的同意。家属不同意的，不得实施手术。第33条原文如下：“

　　医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”

　　但也有更多的人引用《侵权责任法》第55条予以反驳，认为，医疗机构实施手术时，病人自己才是知情同意权的主体，家属的签字同意不是必须的。第55条原文如下：“

　　医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

　　医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”

　　从文义看，《医疗机构管理条例》第33条与《侵权责任法》第55条似乎产生了正面冲突。但是，从法律的眼光，我不这样认为。

　　1、《医疗机构管理条例》第33条只是宣示性规定，不是严格意义上的权利义务性法律规范。按立法理论，一项法律规范，至少应当包括行为模式和法律后果两大要素，旧说认为应当包括假定条件、行为模式、法律后果三大要素，无论两要素说或三要素说，法律后果都是法律规范的必备要件之一。可是《医疗机构管理条例》第33条仅仅规定了医疗机构关于知情同意的行为模式，却未规定违反该行为模式的法律后果，其在第六章《罚则》中也未规定医疗机构违反第33条的罚则（法律后果），因此第33条只是宣示性的，无法律拘束力，这不是一条能够适用的法律规范。我国法律类似这样的宣示性规定有很多，如《教育法》、《防洪法》、《未成年人保护法》等等。未规定法律后果的条款不能构成一项法律规范。

　　但《侵权责任法》第55条则不同，该条第二款明确规定，“医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”因此，从立法理论分析，《侵权责任法》第55条才是可被适用的法律规范。

　　2、从法律效力等级分析，《侵权责任法》属于法律，《医疗机构管理条例》属于行政法规，前者的效力显然高于后者。《立法法》第七十九条明确规定：“法律的效力高于行政法规、地方性法规、规章。”

　　但是，虽有上述法律规定，医院仍继续辩解：产妇已给丈夫签署了授权委托书，在未收回委托的情形下，医院无权改变分娩方式；又称，产妇夫妇在产前已签署《产妇住院知情同意书》、签字按指纹确认顺产意愿，且护理记录中三次记载家属拒绝剖宫产。对医院的辩解，我认为：

　　1、产妇所签授权委托书具有《合同法》委托合同的性质。《合同法》第399条规定，“受托人应当按照委托人的指示处理委托事务。”此处委托人的指示是什么？是必须顺产么？显然不是，医方公布的护理记录在8月31日17:50分明确记载，“产妇要求剖宫产”，19:19分再次记载，“产妇坚决要求剖宫产”，因此产妇的指示是极为明确的，即坚决要求剖宫产。故产妇虽然在入院后签署委托书的同时按照一般常规签署了知情同意书且表达了顺产的意愿，但这只是一般的原则性签署，其在进入产房后鉴于新的具体情况已经改变了原来意愿，其指示的内容已变得具体而清楚，至于此指示是口头还是书面在所不问，即坚决要求剖宫产，此时作为受托人，其家属应当执行产妇新的意愿，而作为第三人的医院，在明知产妇意愿的情况下，亦应当执行产妇的意愿而不是受托人即家属的意愿。为何？《合同法》第402条明确规定，“受托人以自己的名义，在委托人的授权范围内与第三人订立的合同，第三人在订立合同时知道受托人与委托人之间的代理关系的，该合同直接约束委托人和第三人，但有确切证据证明该合同只约束受托人和第三人的除外。”医院作为第三人，明明知道丈夫系受产妇之委托而签署知情同意书，亦明明知道产妇自己的意愿是剖宫产，根据《合同法》第402条之规定，该医患合同直接约束委托人（产妇）与第三人（医院），故医院应当受产妇意愿的约束，而不是受丈夫意愿的约束。

　　2、丈夫所签知情同意书欠缺生效的必要条件。知情同意书，顾名思义，应当先知情，然后再同意。可是仔细阅读医方公布的知情同意书原文，在丈夫签署“情况已知，要求经阴道分娩，谅解意外”之前，针对产妇“巨大儿、过期2周妊娠”之分娩困难情形，医方并未告知顺产与剖宫产对母婴风险之异同，亦未提出顺产或剖宫产之专业建议，更未直接提出剖宫产之建议，依一般常识理解，医方提出的建议应当是面对大多数产妇所提出的建议即顺产，故丈夫才会依一般情况选择顺产，其在不知情的情况下作出的“要求顺产”之选择，属于医方侵犯知情权后的选择，在法律上可归于重大误解或处于危困、缺乏判断能力，意思并不真实，属于可撤销或无效之法律行为。

　　3、护理单所谓三次“家属拒绝剖宫产”之记录，仅是医方的单方记录，患方“拒绝”某一医疗措施系主动行为、积极行为，从证据角度，应当有患方的签字。在没有患方签字的情况下，仅凭医方的单方记录，不能得出患方拒绝的结论。

　　4、我再列举一极端情况以进一步说明何谓病人的自决权。设产妇因阵痛剧烈而陷入昏迷、谵妄，且无法表达意志，显然，此时只能由家属代产妇作出最终决定。那么此时何以体现病人的自决权呢？注意，尽管病人无法表达意志了，但家属代为决定的生理后果、法律后果仍然是由病人自己承担，故家属代为决定的权利基础仍然是病人，其必须符合病人的意志。但病人已经昏迷了，如何知道符合病人的意志？推定。一是家属的决定应当推定有利于病人的身体健康，这个推定应当从医学专业角度判断。比如，剖宫产或顺产，假如从医学角度可以判定剖宫产更有利于病人或者剖宫产后母婴健康的概率更高，则在医生建议剖宫的情况下，可以推定家属作出剖宫的决定有利于病人的身体健康，否则不利，不符合病人的意志；二是家属的决定应当推定符合病人昏迷前的意志。比如病人在昏迷前曾以其行为或言行多次表达要剖宫的意志，则家属作出剖宫的决定可以推定符合病人昏迷前的意志，否则不符。如果家属的决定可以推定不符合病人的意志，则医生在有充分医学依据和病人行为学依据的情形之下，可以拒绝家属的决定，而迳行选择更加符合病人意志的决定，当然这一选择的风险很大，尤其是当下中国要冒“医疗纠纷”或“医闹”的巨大风险。

　　综上，产妇的自决权是法定的，任何他人不可剥夺，医方的辩解从法律上、证据上难以成立，其侵犯产妇自决权的行为在法律上成立。

　　二、病人的自决权，为什么是医疗伦理所要求的？

　　医疗伦理，是指未上升到法律高度，但又为医疗界所普遍遵循的原则性规范。与法律规范不同，医疗伦理不具有国家意志力的强制性，但应成为医务人员内在的道德与行为规范。世界上最著名的医疗伦理规范有《赫尔辛基宣言》、《纽伦堡法典》、世界医学协会《日内瓦宣言》、《国际医学伦理守则》、《希波克拉底誓言》、美国医学会《医疗伦理准则》等等。从这些医学界公认的伦理规范中，可以概括出以下四个最为重要的医疗伦理原则：

　　1、最佳利益原则，即一切诊疗措施，应当最有利于患者；

　　2、不伤害原则，即一切医疗措施，应当最大限度地减轻对病人的伤害，或者一项医疗措施带给病人的伤害应当小于带给病人的利益；

　　3、知情同意原则；

　　4、保护病人隐私原则。

　　病人的自决权属于知情同意权范畴。关于知情同意权，著名的《纽伦堡法典》规定，

　　“受试者的自愿同意绝对必要。这意味着接受试验的人有同意的合法权力；应该处于有选择自由的地位，不受任何势力的干涉、欺瞒、蒙蔽、挟持，哄骗或者其他某种隐蔽形式的压制或强迫。”

　　《赫尔辛基宣言》第9条规定，

　　“在医学研究中，医生有责任保护研究受试者的生命、健康、尊严、完整性、自我决定权、隐私，并为研究受试者的个人信息保密。”

　　虽然《纽伦堡法典》和《赫尔辛基宣言》是关于人体试验和医学研究的伦理规则，但其基本原则如知情同意原则亦为临床诊疗所吸收，其中病人的自我决定权即是临床诊疗最重要的伦理原则之一 。

　　三、病人的自决权，为什么是哲学上的？

　　欲回答这个问题，首先要再问一个问题，为什么2010年《侵权责任法》在第55条已经明确规定了病人的自决权以后，在中国的临床实践中依然普遍存在家属代病人作手术决定的现象，甚至成为病人、家属、医生、司法人员日用而不知的习惯性准则，以致于在司法实践中，就一项手术的实施，当病人与家属的意见、家属与家属的意见不一致并因手术损害到病人的利益时，我国司法人员依旧会无视《侵权责任法》第55条关于病人自决权之规定而采信最损害患者利益的那位签字家属的意见？这一现象可谓提前适用将于今年10月1日施行的《民法总则》第10条之规定：

　　“处理民事纠纷，应当依照法律；法律没有规定的，可以适用习惯，但是不得违背公序良俗。”

　　四天前，榆林产妇事件刚刚爆出，我曾在微博、微信中对这一现象进行了评述，现全文引用作为本文的结尾，“

　　所谓家属代病人签署手术同意书，乃几千年家长制观念的作祟。这一观念之根深蒂固，足以动摇公民社会之建立。个体意识的独立、自由意识的产生，请从自己决定自己的生死开始。所有人，包括我们每个家属，每个医生，都应当充分尊重病人自己的自决权。这个权利既是法定的，也是伦理的，更是哲学的。”

　　所以，病人的自决权，乃是哲学意义上的权利。

　　来源公众号：刘晔医法研究