患者《门诊登记本》、《门诊病历》是病人就诊的法定医疗文书,门诊病历患者保管,门诊登记医生留存,两者缺一不可,只是门诊登记较为简明,门诊病历则较为详细。
一、门诊登记与门诊病历保护医院安全
门诊登记是患者在医院就诊的索引资料。医院实现了收费清单、处方、门诊病历电子化管理,但门诊登记的基础性作用仍然不可动摇。首先是卫生行政部门对医院管理的基础性要求;二是医院质量管理部门对门诊医疗质量进行检查、监督的重要依据;三是消除医疗安全隐患。一旦出现公共卫生事件(如传染病防控)、治安事件(如打架斗殴造成人身伤害)、保险事故(如车祸)等,需要查询患者详细就诊记录,如果没有门诊登记,就会出现困难与障碍,遇到医疗投诉与纠纷,医院因举证困难,必然陷入被动、甚至承担完全责任的境地。二、门诊医疗质量考核的基础性记录。门诊登记、病历、处方、各种检查申请(报告)单等组成完整的门诊医疗文书体系。门诊登记引领其他医疗文书。病人复诊,可能忘带门诊病历,有了门诊登记,就不会耽误病人就诊。对门诊的医疗质量检查,判断患者是否应该会诊、转诊,诊断是否正确、诊疗方案是否合理,都离不开门诊登记和门诊病历。三、门诊登记是医生进行经营的基础性工作现代医院经营管理离不开统计,没有登记哪有统计。门诊登记是医生的工作日志,是医生自己的客户关系档案,医生要巩固自己的客户,需要查阅门诊登记,熟悉每个患者,从中巩固与发展忠诚客户。慢性病患者可能因为各种原因耽误治疗,完整的门诊登记,有利于医生提醒患者按时就诊,方便诊疗方案的检查落实。对于中断治疗的患者,则可利用门诊登记,总结分析原因,改进接诊服务。门诊登记也是医院分析医疗市场需求、患者疾病构成的重要资料,门诊登记的定期抽查统计分析对于制订医院发展规划、工作计划不可或缺。四、门诊登记与门诊病历是医院文化建设的重要内容。医院是一个社会团体,承担许多社会责任,政府多个部门(如卫生、公安、民政、计生、科研部门等)需要查阅医院门诊登记:规范的门诊登记,将给上述部门工作提供方便,也是展现我院文化品牌的工具。门诊病历也是医患沟通的一种书面形式,门诊病历有广泛的读者:病人自己、患者亲朋、医学同行、管理部门、保险单位等。因此、书写合格的门诊病历对提升医院品牌的作用是巨大的,是获得同行和社会认同的重要渠道。从某个角度看,写好门诊病历甚至比书写住院病历对社会的影响更大。有的人认为门诊病历与门诊登记没有时间写,其实是对重要性认识不足,对法制社会的不适应,不重视医院文化建设。无障碍医院文化建设把获得患者、同行和社会认同作为一个重要的目标,门诊登记与门诊病历书写是服务于这个目标的重要措施,在电子病历没有获得法律认可的地位之前,仍要及时、认真、规范填写《门诊登记》和门诊病历。住院医培训, 医学人文, 医生, 医疗文书, 病历书写
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