我在2016年12月30日发了《药品耗材“回扣门”必然引发医疗反腐高潮》的一篇文章，进入2017年，医疗反腐利剑出鞘，高压医疗反腐进入实质操作阶段，医院必将迎来一轮高压反腐检查，高压医疗反腐倒逼医生版“绩效管理”升级。

　　一、“医疗领域腐败”潜规则侵蚀了医改红利

　　国务院办公厅2月9日正式公布《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》国办发〔2017〕13号，提出要围绕解决医药领域突出问题，坚持标本兼治、协同联动，从药品生产、流通、使用全链条提出系统改革措施，提高药品供给质量疗效，确保供应及时，促进药品价格合理，使药品回归治病本源，建设规范有序的药品供应保障制度，更好地满足人民群众看病就医需求，推进健康中国建设。

　　4月份中国纪检监察报作者：沈昌培／曾庭军／叶水江，一篇《斩断腐败黑手释放医改红利》的报道，预示着医疗反腐风暴来袭，药品器材回扣“潜规则黑幕”即将被揭开。《报道》指出：党的十八大以来，新的医疗改革政策破冰前行，给群众带来更多的便利。但同时，部分地方医疗中的腐败问题仍暗中滋生，并呈现出一些新动向。比如腐败从药品购销环节向医用耗材购销转移，涉案人员由医疗卫生系统的普通工作人员向高端专业型医务人员发展，等等。这些腐败问题极大地侵蚀着广大患者应得的医改红利，其危害不容小觑。《报道》指出：从近年来曝光的案例看，医疗领域的腐败主要存在于器械、基建、采购等环节，形式多见于抱团式、蝇贪式腐败。

　　5月19日，国家中医药管理局印发《大型中西医结合医院、民族医医院巡查细则(2017年版)》，其中严禁接受违规捐赠、捆绑试剂耗材销售等是医院巡查的重点。

　　2017年9月1日，卫计委、人社部、税务总局等九部委印发《2017年纠正医药购销和医疗服务中不正之风专项治理工作要点的通知》（以下简称要点），再次加码医药反腐，明确指出：完善医用耗材购销规范管理，促进形成临床合理使用长效工作机制，探索医用耗材合理支付和报销制度，有效遏制和打击医用耗材领域的不正之风。

　　国家工商总局竞争执法总局印发的《关于进一步加强医药领域不正当竞争案件查处工作的通知》（以下简称通知）2017.136号，本次通知虽然针对的是医药领域商业贿赂，但是，器械显然是本次查处的重点，假借租赁、捐赠、投放设备等形式，捆绑耗材和配套设备销售等涉嫌商业贿赂不正当竞争行为更是重点中的重点。

　　长期以来医疗领域的腐败和行风问题，引起了党中央和国务院的高度关注，因为这是最大的“民生”。随着全民医保制度的建立的红利，虽然导致药品、耗材回扣盛行的体制和机制因素有很多，医务人员价值不能体现待遇低，由于体制和机制不合理，社会补偿机制弥补了空档，对于调动医务人员的积极性功不可没，但是也推动了看病贵，全民医保制度的红利很多被药品、耗材回扣严重侵蚀，也严重应先到医患互信，导致医患关系紧张，医患纠纷矛盾冲突频频，直接影响到党和政府的形象，也影响到了社会的和谐稳定，所以加大反腐纠风是必然的事情。

　　二、医疗反腐升级

　　业界人都知道的秘密，医生的利益来源不全靠医院绩效，药品耗材回扣成为重要的社会补偿渠道，对医生积极性的调动起到了重大的作用，导致医院绩效激励明显弱化。随着“两票制”的推行，，新一轮的医疗反腐的升级，医院绩效管理必将迎来大考。

　　1、“回扣”的违规成本在加大

　　随着药品“两票制”来临，全面落实《高值医用耗材集中采购工作规范（试行）》，普遍开展以政府为主导、以省（区、市）为单位的网上高值医用耗材集中采购工作。据相关部门发布的数据显示，2015年，我国医院住院收入中，平均16%来自耗材，而三级医院中，这项占比达到了19%，仅次于药占比。医用耗材也是长期存在价格水分的环节，将成为下一步整治的重点。国家高值医用耗材价格谈判协调领导小组办公室指出，为贯彻全国卫生与健康大会精神和《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》部署要求，健全完善高值医用耗材集中采购机制，落实谈判采购。经研究，确定将药物冠状动脉支架系统、人工髋关节假体、植入型心律转复除颤器系列(ICD)、心脏再同步化治疗系列(CRT)作为谈判试点产品，采取以市场换价格、谈采结合的方式，集中公立医院(含部队医院)高值医用耗材市场份额，与生产企业进行谈判，形成统一采购价格。

　　《要点》明确提出：督促各地继续做好医药卫生行业发票使用情况专项整治工作，查处非法使用发票、过票、走票、倒票等问题，加强对发票违法问题的案件移送和联合查处工作，深入挖掘发票违法行为背后隐藏的商业贿赂和不正之风问题。对查实的违法违规行为，计入药品采购不良记录、企事业单位信用记录和个人信用记录，依法公开参与招标的企事业单位资质信息及信用记录。有关犯罪线索应当移送司法机关处理，对累犯或情节严重的，依法加大处罚力度，提高违法违规成本。《要点》指出： 以一次性使用输注器具、一次性使用导尿管(包)、血管/非血管介入类、起搏器类、骨科植入类、口腔科材料、吻合器等产品为重点，检查规范生产、供应行为，确保常用医用耗材的使用安全。下大力气整治医用耗材在招标采购领域的不正之风，要把严格执行医用耗材招采规定作为专项整治的重点。加大对相关机构违反高值医疗耗材集中采购行为的处罚力度。加强对医疗机构耗材及配套使用设备采购行为的监督检查，严肃查处假借租赁、捐赠、投放设备等形式，捆绑耗材和配套设备销售等涉嫌商业贿赂不正当竞争行为。

　　2、   医生靠“回扣”社会补偿渠道在收窄

　　医改初期，在考核药占比降低的同时，摁下葫芦起了瓢，耗材比出现了大幅度增长，主观方面是通过多开医用耗材可以降低药占比，因为计算公式没剥离医用耗材收入，客观方面，由于药品回扣在政策高压之下，社会补偿能力下降，逆向选择医用耗材补偿，主要原因还是医务人员的价值不能正向补偿导致。

　　医生的价值被长期畸形“回扣”的社会补偿所替代，随着高压医

　　疗反腐升级，国家一系列治理活动的继续深化，从源头治理力度的加大，药品耗材虚高的价格必然逐步回归，医药供应商的利润空间被压缩，流通领域的费用必然被挤压，支付“回扣”违规成本风险加大，医生接受“回扣”的违规风险成本也会随着高压反腐力度增加。

　　3、   医生的价值正向补偿很难到位？

　　虽然导致药品、耗材回扣盛行，主要原因是医务人员价值不能体现待遇低，虽然对于调动医务人员的积极性功不可没，但是引起的负面效应也可见一斑。医生从前对医院绩效不过分关注，随着灰色社会补偿收入的减少，逐步提高了对医院绩效的关注度。纵观药品耗材回扣灰色收入，正向弥补已经越来越困难。我在医院绩效咨询实践中，药品耗材回扣已经成为内部分配不公的不和谐话题，随着高压纠风反腐，如何提高医生的正向价值名义收入，现实情况是正向价值提升已经很难弥补回扣补偿收入，成为绩效管理不可绕过的“坎”。

　　4、   倒逼医生版“绩效管理”升级

　　医疗的伦理性，决定了医生不能成为“医商”，高压医疗反腐倒逼，医生要回归医疗的本来属性，但是医生的价值如何通过正向的收入补偿，必然要探索出医生版“绩效管理”模式。

　　（1）提升医生正向收入需要突破五大瓶颈

　　提升医生的正向收入，收五大瓶颈制约，第一瓶颈是“法不治众”

　　认识错误瓶颈，认为反正医生正向价值不能提高是行业普遍现象；第二瓶颈是事业单位性质受制于工资总额限制，同属事业单位，放开了医院，其他事业单位“红眼病”怎么平衡；第三瓶颈是内部“患贫富患不均”，医生收入太高，摆不平其他系列；第四瓶颈是提高了正向待遇，“灰色”利益没有切断如何整；第五瓶颈是提高医生待遇的“钱”从何来？

　　（2）提高违规成本“法制规范”倒逼

　　必须加大高压纠风反腐力度，提高违规成本，从单纯的行政宏观高压，上升到法律高压，从世界各国情况来看，持续长久的方法是通过立法解决，不能简单的考行政管控和人治的方法。

　　（3）医疗本色回归“医保”引领

　　新形势，新医改，破处公立医院趋利性，倒逼回归医疗本色公益性是必然，这是社会正义之道。随着三医联动，医保支付引领功能明显提升，医保逐步介入药品、耗材购采，通过医保支付政策调整，约束医疗服务行为。

　　（4）“工作量效能积分”绩效激励

　　在降低压缩回扣补偿空间的同时，提高医生正向的收入，需要绩效管理激励逐步到位，由于回扣补偿力度激励性太强，医院绩效工资激励因受收工资总额的管控，特别是医院增收遇到瓶颈，还有政府财政补偿不足，没有更多的钱激励，各项政策不允许与收入挂钩，《誉方医管》，为了适应新医改，成功探索出来《工作量效能积分绩效管理模式》，面子激励与票子激励相结合，重塑医生形象，营造尊重医生的环境，给医生以充分的尊重。通过积分对岗位工作量、劳动强度、风险、服务等进行综合考核。

　　总之，随着高压反腐力度加持，乱世用重典是必然，空中抛砖头，砸到谁谁倒霉，特别注意的是，医院绩效变革是利益调整，犹如总理说的“调整利益比调整人的灵魂都难”，医院的绩效盘子有限性，医生正向收入提高，让谁的收入下去，许多医院的绩效大盘，大部分被行政后勤和医技部门多吃多占，绩效的调整一动到利益群体的“奶酪”，就会阻力重重，稍微不慎就会“地动山摇”，真地是“绩效难、绩效烦、绩效难于上青天”。如果不提高医生的正向收入，医生的积极性如何提升，如何稳定是重大难题，所以，必须攻坚克难，未雨绸缪，借助医改东风，实现医院绩效方案的平稳过度才是真。