“每一种付费方式都是有它的缺点和优点，我们不要过度地迷信某一种模式，包括DRG（Diagnosis Related Groups）收付费，优点越多，缺点也越多，管理难度越大。”

　　9月14日，人力资源和社会保障事业管理中心副主任黄华波在“中国DRG收付费论坛”上指出，不同的付费方式对医保经办的要求不一样，对实施条件也不一样。黄华波并强调，DRG收付费方式是目前实施条件要求最高的，经办管理难度也是比较大的。

　　难在哪里？在健康点记者看来，作为一种以控制医疗费用为目的的支付手段，DRG收付费方式的难点可以分两个阶段来看。推广阶段，难在这种付费方式不能满足涉及到的各方利益，让大家都乐意接受。使用阶段，难在监管部门很难做到有效监管，避免“钻空子”情况的出现。

　　乐了医保苦了谁？

　　在DRG收付费改革开展以来，其成效从数字上来看还是比较客观的。以金华为例，金华市 七家医院住院部门进行打包预付试点，结果显示：2016年7月到12月试点医院的平均住院总费用增长率为11%，与2015年的总费用平均增长率15%相比，增长率呈明显下降趋势;住院人次增长10,711人次，增长率13.65%，但均次住院费用仅从9416元增长到9487元，基本出现零增长。

　　然而在DRG收付费的发展进程上，我国与美国等欧美国家相比依旧是远远落后的。其主要表现为，“在优化医疗服务收付费体系的重点和难点问题上，我们还缺乏实质性的突破。”

　　国家卫生计生委财务司副司长樊挚敏在“中国DRG收付费论坛”上指出，“当前的收付费方式不能有效控制医疗机构的趋利行为，医疗服务费用的不合理增长依然存在，群众医疗费用支付比例较高的问题并没有得到缓解。”

　　造成这种问题的主要原因是什么呢？或许是对原本既得利益格局的改变无法满足各方的期待。简单点说，就是医生的收入还没有提上去，医院原本的收益也降低了，患者获得医疗服务的质量暂时也还没有合理的监测方式。可以说是除了医保乐开花，医生、医院、患者都没有尝到甜果子。

　　我们来具体分析看看。

　　对医生来说，实行DRG收付费改革的前提是提高医生的服务技术和劳务收入。无论是上个世纪80年代还是现在，欧美发达国家的医生收入都是很可观的，在医院的开支中占比也很高，这也是欧美国家的DRG收付费改革能取得好的结果的基础。然而在我国，医生的部分收入来自其“创收”能力，DRG改革后，这部分收入被取消，而医院由于没有更多的收入空间，也无法为医生提供补贴，这就有可能造成医生收入的下降。

　　对此，国家卫计委卫生发展研究中心主任傅卫曾在接受媒体采访时指出，所有预付制的支付方式改革，最后强调的都是“结余留用”，目的在于让医院更有动力控制费用，将过去的药品和耗材变成成本支出，同时规范医生行为。她解释，“综合判断，未来DRG全面改革后，医院和医生的收入应该不会因此减少。”

　　但值得注意的是，不减少也不意味着增加。想必未来要让医生愿意接受改革，其收入制度改革将是重要的一个环节。

　　对医院来说，DRG改革相当于切断了其原收入来源的一部分。一直以来，中国医院主要的收费和医保支付方式就是按医疗服务项目收付费。根据《关于2015年度公立医院综合改革效果评价考核工作情况的报告》显示，2015年，中国财政补助收入仅占医院总支出的9.2%。显然，目前医院的其余补偿主要还是从医疗服务活动中获取的。

　　DRG改革后，医院增收将不能再依赖开药多做检查多用耗材，为获得利润，医院需要主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付。这种改革结果对于医院来说显然是不那么诱人的。

　　对病人来说，最大的难题就在于如何保证医疗服务的质量。我们试想这样一个场景：患者得了重感冒，到医院后看病拿药付钱，可是如果这个患者的病在吃了药之后没有完全好怎么办？这个治疗效果要怎么评估？实行“打包收费”后，医院会积极去控制成本，减少耗材、药品等医疗资源的使用，这是不是意味着医院可能用更便宜药效却比较差的药呢？这些都是患者会合理存疑的问题。如果没有一个极致精细化、标准化的医疗服务评估体系，没有一个按医疗效果评估的患者付费机制，患者不会轻易认可这种模式。

　　经办管理难度大

　　抛开推广过程中的困难不谈，我们假设DRG收付费模式的推广非常顺利，并且已经在各大医院铺开，这时候就会出现另一个问题：怎么管？

　　实际上，DRG收付费方式的改革，可以说是一场硬仗了。因为鉴于DRG收付费方式对实施条件的高要求，目前，其经办管理难度也是比较大的。

　　一方面，目前，中国医疗保障体系尚不完善，各省市的模式也不相同，会给DRG实践带来一定的难度。另一方面，医院用药以及各大药店、诊所的费用监控和管理还不到位。此外，在监管方法上，目前也尚未能找到最适合的方式。

　　医院和医生是不是会作假，出现假住院、小病充大病的情况？医院会不会考虑到患者的不同评分标准，不愿接收癌症终末期、褥疮等患者？这些问题都是可能在监管不利情况下出现的问题。

　　“推行DRG不能简单地布置管住院病人而不管门诊和社区，特别是要防止打包以后，把一些需要在医院住院期间做的检查推到门诊去。”在“中国DRG收付费论坛”上，卫生发展研究中心荣誉主任张振忠教授指出，针对这种可能出现的情况，卫生发展研究中心也制定了相关的制度。

　　以患者最为担心的服务质量问题为例，张振忠解释到，“推行了打包付费后人们自然而然地就会想到会不会减少服务，会不会出现以次冲好的现象，针对这些也都制定了相关的管理制度手段。”在他看来，一套政策制度可以确保技术和产品创新能够进入到这个系统里来。

　　如何解决这个问题？黄华波认为，DRG改革经办管理的要点是医药加强过程监管，充分利用医保大数据审核监督，二是要结合制定支付标准加以管理。此外，从定价方面，张振忠也提出了自己的看法。“首先要看到这个定地区在过去的三年或三年以上的时间里，它的费用增长的趋势是什么样的。”他强调，医疗费用每年15-20%的增长率是医保承担不起的，DRG收付费方式在定价时将费用的增长幅度控制在8-10%之间，对地区内的医疗总费用进行把控。此外，针对不同类型不同级别医院，基于不同的补偿比例。

　　通过数据审核以及定价的把控，DRG改革经办管理难题或许可以得到解决。

　　总的来说，实现医保控费是一件对纳税人负责的好事，但前提是能够做到让医院有意愿在控费的前提下依旧能够提供优质的服务，能够让患者在最大程度上收益。未来，DRG收付费改革还有很远的路要走。

　　本文首发于财新健康点