在现代医学分科日趋细密的当下,协和如何尽己所能,深度锻造临床思维赋予医学更多的整体观,如何培养医生的跨科思维、更整体的观念,使得医生成为“医家”而非“医匠”。

　　张孝骞诊断过这么一个疑难病例：一位老年妇女,腹部极度膨出,皮肤被绷得亮光光的。别的医生诊断为冠心病、肝硬化,但老太太入院已经很久,经过各种检查和试验性治疗,腹水的原因一直没有查出,各部分主要脏器均受到影响,生命危在旦夕。

　　张孝骞看了病人,和病人交谈,发现她表情淡漠、反应迟钝,极像甲状腺功能低下病人的症状。他翻阅了入院以来的病例,马上诊断,这个病人的腹水是甲状腺功能低下引起的。他告诉主管医生,这种少见的疾病,国内外只有少量报道,相关的资料在什么书籍、什么杂志的第几页,书和杂志在图书馆哪个书架的什么位置。

　　腹水和甲状腺有什么关系呢?张孝骞解释说:“做好临床工作,必须警惕机械唯物主义的倾向,不能只看各种检查、化验结果,不看病人,不亲自接触病人。因为病人的情况不同,同一种病在不同人身上的表现千差万别,临床医生要把自己的基点放在认识每一个具体不同的病人身上。”

　　一位女病人,住院时口唇、下巴长着明显的黑胡子。她患黄疸,低血糖,有饥饿、心慌、盗汗的症状。可这和胡子有什么关系?张孝骞经过认真的查问说,这个病人得了胆道肿瘤。看着面露惊奇的大夫们,他解释:“这是一种能分泌肽物质的肿瘤,所以造成低血糖、黄疸和长胡子。你们去查一下图书馆的文献,那上面有这类病例的记载。”经过超声检查和X光透视,完全证实了张孝骞的诊断。

　　张孝骞从医一生,有着丰富的实践和理论,但他更强调正确的临床思维。董炳琨概括张孝骞的临床思维方法:“两个突出之点,一是全面和辩证,二是发展和变化。”从协和创立到今天,医学科学发生了巨大变化,但老协和的某些特色,却不因技术的改变而改变。

　　临床思维的经年锻铸，成就协和名医

　　1998年北京医科大学、中国协和医科大学联合推出了一本叫作《内科疑难病诊断》的书,副标题叫“协和医生临床思维例释”。来自北京协和医院内科的30多位专家,一起编写了这本35万字的书。这30多位协和专家,以各自多年的内科临床实践,通过具体病例,给后辈确切地讲解什么是临床思维。很少有书能够生动地阐述这么一个道理:一位优秀的医生,拥有正确的临床思维有多重要。

　　这本书的主编之一是协和内科教授张之南,他是临床思维的倡导者和总结者。张之南是典型的协和人。这位老专家认为,临床思维决定了一个医生如何对病人的疾病进行诊治:从哪里下手,途中可以经过哪些清晰的路径,忙而不乱地抵达,又在何处结束。他认为,做一个好医生,最重要的是这种临床思维。

　　曾经成就了老协和诸多名医的,正是这种临床思维的经年锻铸。这种临床思维是如何习得的呢?如果关联到学习理论,何谓“有效学习”?

　　第一,是找到自己的“学习共同体”。大量知识存在于学习共同体的实践中,不在书本中,有效学习需要找到属于自己的学习小团体。在协和,可以找到这种集体去锤炼自己的临床思维,找到探究疑难病例的氛围。

　　第二,是隐性知识显性化。隐性知识使得人可以有能力利用概念、事实、程序,来解决现实问题。认知复杂度越高的人,隐性知识的比例越高,具有高度复杂化的思维能力,更善于同时使用互补与互不相容的概念,来理解世界的真相。第三,是模仿榜样。在协和,可以理解为周围的导师或随处在病房、门诊可见的医学专家,模仿他们如何观察、分析、解决问题,如何对一个病例进行诊断和鉴别诊断。第四,是多样性。在各种各样的场景中实践,学习广阔的应用范围。见到的疑难病例越多越杂,思考越多,越能锻炼临床思维的丰富性。

　　张之南晚年写过一篇谈内科的临床思维的文章。这种思维在他看来具体包括：从事物的联系性、整体性看问题,以矛盾统一的观点分析综合,注意时空的连续和扩展,动态地观察和看待问题,注意共性和个性,学会对比分析、综合推理,处理好观察与思维的关系,以及原有知识和经验的运用。

　　一般来说,当医生面对复杂疑难病例时,至少需要做这几件事：

　　理解关于病例的信息,回忆相关的知识,运用这些事实和医学知识来辨别可能的诊断方法,从中选择正确的方法......如果医生掌握了更复杂的“心理表征”,这一过程将变得更快更有效,甚至使不可能变得可能。这也是年复一年的刻意练习可能获得的结果,它改变了大脑中的神经回路,创建了高度专业化的“心理表征”,这些“心理表征”反过来使得令人难以置信的记忆、规律的识别、问题的解决成为可能。如同经验丰富的攀岩者,已对把手形成了心理表征,这使得他们无须有意识地思考,便知道看到的是哪一种把手,需要用哪一类抓握方法。

　　如果要举一个近来更鲜活的例子,那就是在协和内科对现代医学反思的过程中,诞生了普通内科这么一个看似回归传统、回归全科思维的科室。在今天,协和仍然在尽己所能,进行医学精品的中国式打造。在一次全国医疗会议上,一位曾在协和担任过管理工作的院长,被要求谈一谈协和的特色。他谈的是协和的非技术特色,其中一点就是全科思维。

　　以上种种,折射的是:在现代医学分科日趋细密的当下,协和如何尽己所能,深度锻造临床思维赋予医学更多的整体观,如何培养医生的跨科思维、更整体的观念,使得医生成为“医家”而非“医匠”。