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DRG收付费医院需准备什么度“寒冬”?

作者: 秦永方 17年09月21日 阅读:10891 来源: 原创

  为了更好地交流国内外经验,配合国家DRG收付费试点改革工作的推进,9月14-15日国家卫生计生委卫生发展研究中心发起并组织了“中国DRG收付费大会”,会议盛况空前,河里没鱼市上看,标志着我国医疗收付费的重大改革,已经引发了各方的高度关注,从参加的人数可见一斑。DRG收付费改革,医院需要准备什么过“寒冬”。


  1、收付费制度改革是医改的重要抓手


  收付费方式改革是深化医改,促进三医联动改革最重要也是最有效的抓手,将起到规范医疗服务行为,推进医疗、药品领域改革的撬动作用。国务院办公厅引发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见(国办发(2017)55号)》,意见指出到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,按项目付费占比明显下降。今年6月,国家卫生计生委召开DRG收付费改革启动会,正式将DRG上升到战略层面。国家卫计委在深圳召开了DRG收付费改革试点的启动会,确定在三明、深圳、克拉玛依市以及福建省的三家医院共计36家医疗机构开展DRG试点工作。


  2、C-DRG是什么东东


  DRG收付费,又称按疾病诊断相关分组收付费,是将病人按照疾病严重程度、治疗方法的复杂程度以及资源消耗的不同分成若干组,以组为单位分别定价打包支付的一种付费方式。目前DRG有北京版DRGs,有上海版DRGs,还有一些地方版,如何建立一套适合我国制度优势的DRG收付费体系,成为业界关注的重点。自1998年起,受原卫生部(现国家卫生计生委)和国家发改委委托,国家卫生计生委卫生发展研究中心,牵头组织了近千人的研究团队,历经10年艰苦卓绝的努力,终于完成了具有我国自主知识产权的C-DRG体系的研制工作。


  国家卫生计生委卫生发展研究中心名誉主任张振忠表示“按疾病诊断、相关、分组,是三个关键因素,我们把所有可以作为疾病诊断的疾病整理起来,由735位专家历经两年时间建立一个全国疾病诊断术语集,叫全国疾病诊断规范术语集,这也是首次把疾病诊断的名称统一起来用于C-DRG分组。”C-DRG(全国按疾病诊断相关分组收付费规范)是在借鉴国际经验和我国部分省市推行DRG经验教训的基础上,结合我国实际国情创建的适用全国的规范体系,具体即“1311体系”(1套规范体系、3个基础工具、1个平台、1套收付费政策原则)。其覆盖范围适用于我国二级及以上医疗机构向社会所提供的住院医疗服务的收付费、医保管理及医院管理,但不包括罕见病、一些稳定期的精神病和终末期的老年安宁照护服务,以及非医疗的经营性服务、医学科研的新技术服务和预防保健机构提供的公共卫生服务。


  3、医院应高度关注DRG医保支付制度改革政策导向


  发改价格〔2016〕1431号《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》提出,推进医疗服务定价方式改革。扩大按病种、按服务单元收费范围,逐步减少按项目收费的数量。到2016年底,城市公立医院综合改革试点地区实行按病种收费的病种不少于100个。


  发改价格[2017]68号《关于推进按病种收费工作的通知》提出:要将按病种收费纳入公立医疗机构绩效考核体系,建立按病种收费监督评价机制,确定科学合理的评价指标,充分利用信息化技术,加强对病种费用变化、服务效率、服务质量的评估和监督。医疗机构不得推诿重病患者,不得无故缩短患者住院时间、分解患者住院次数。人力资源社会保障、卫生计生部门要进一步改革医保支付方式,强化基金预算管理,完善谈判协商机制,科学制定按病种付费标准。


  人社部发〔2016〕56号《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》提出,要把支付方式改革放在医改的突出位置,发挥支付方式在规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长方面的积极作用,加强与公立医院改革、价格改革等各方联动,同步推进医疗、医药领域的供给侧改革,为深化支付方式改革提供必要的条件。结合医保基金预算管理,全面推进付费总额控制,加快推进按病种、按人头等付费方式,积极推动按病种分组付费(DRGs)的应用,探索总额控制与点数法的结合应用,建立复合式付费方式,促进医疗机构之间良性竞争,激励医疗机构加强自我管理,发挥医保支付对医疗机构和医务人员的激励约束作用。


  人社部发〔2016〕88号《关于深入学习贯彻全国卫生与健康大会精神的通知》提出,要结合医保基金预算管理,全面推行医保付费总额控制。要普遍建立适应不同人群、不同疾病或服务特点的多元复合式医保支付方式,加快推进按人头、按病种、按床日付费,鼓励开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费,探索符合中医药服务特点的支付方式。有条件的地区可将点数法与预算管理、按病种付费等相结合,促进医疗机构之间有序竞争和资源合理配置。


  财社[2016]242号三部委《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》提出:全面改革支付方式。各统筹地区要结合本地实际,全面实施以总额预算为基础,门诊按人头付费,住院按病种、按疾病诊断相关分组(DRGs)、按床日付费等多种方式相结合,适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式,逐步减少按项目付费,将支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务。充分发挥基本医疗保险激励约束和控制医疗费用不合理增长作用,促进医疗机构和医务人员主动控制成本和费用,提高医疗资源和基金使用效率,从源头上减轻参保人员医药费用负担。


  国办发〔2017〕55号《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》指出,2017年起,进一步加强医保基金预算管理,全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。各地要选择一定数量的病种实施按病种付费,国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点,鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比明显下降。


  〔2016〕12号《电子病历共享文档规范 第1部分:病历概要》等57项卫生行业标准的通告《关于印发住院病案首页数据填写质量规范(暂行)和住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)的通知》,为DRG及病种收付费做好基础规范。


  4、医院需要做哪些准备度“寒冬”?


  DRG改革就是为解决我国医疗费用不合理增长的突出问题,目前的按照医疗项目后付费制度,医院从多做项目多收入,到适应转向预付费的控制成本的机制为主导,不管控药品、耗材等成本,可能导致多看病多赔钱,已经不是危言耸听。为了应对DRG收付费变革,医院需要提前做好哪些准备?


  (1)病案首页规范打基础


  无论DRG还是病种收付费,基础来自病案首页,没有好的病案质量一切等于零,所以医院一定要从规范病案首页做起,狠抓病案首页质量,研究DRG收付费“矛”,才可能做好应对的“盾”,从中找到商机。


  (2)临床路径研究通


  临床路径医务人员不乐意用,因为制约了医生的自主权,医院强制推行效果也不尽人意。在DRG收付费的条件下,临床路径一定要研究通,可以制定病种标准成本,为病种绩效考核做支撑。


  (3)病种难度系数要先行


  DRG评价体系包括:相对权重值(RW)和病例组合指数(CMI),费用消耗指数和时间消耗指数,科室及医务人员的劳动价值(RVU),死亡风险分级例如:“低风险组”、“中低风险组”、“中高风险组”和“高风险组”等。在分组器不到位的情况下,可以通过病种难度系数测评先行,为DRG收付费探路,适应医保单病种付费管控。


  (4)成本核算拓功能


  现有阶段医保按照单病种付费,医院必须积极研究和应对,誉方医管在对病种成本测算过程中发现,很多病种成本远远大于医保支付水平,只不过在粗放的成本核算中没有算得清,因此医院要拓展延伸成本核算功能,实行病种成本核算。


  (5)病种绩效考核做保证


  一切改革都必须考虑充分调动员工的积极性,要想管理有效必须绩效配套,以DRG收付费改革为契机,把病种实际成本、病种标准成本,与医保病种付费水平比较,纳入绩效考核之中,才能提前适应。


  总之,政府层面的DRG主要以控费为目的,医院则不然,随着DRG支付制度的推行,医院增收遇到“瓶颈”,成本管控必然推动,绩效管理配套支撑,誉方医管《工作量效能积分法绩效管理模式》迎来春风。


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简介
秦永方,男,64年生,高级会计师,高级国际财务管理师,上海交大安泰管理学院医院管理EMHA,从事医疗财务工作35年,出版著作8本,发表论文60余篇。研究方向:医院绩效管理、成本核算、内部控制、预算管理、从事培训与咨询。
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