三、法律要求医生遵守诊疗规范，为什么还是有些医生违反

　　遵守（法律法规）诊疗规范可以避免出现医疗过错，法律也规定在诊疗过程中应当遵守（法律法规）诊疗规范，为什么有些医生还是因为违反诊疗规范而出错呢？

　　因为这些医生在诊断和治疗中使用快速思维，根据第一反应得出一个明确的决定，忽视诊疗规范。诊疗规范虽然在哪里，但是没有作为推理的依据，所以就出错了。

　　快速思维是一种本能的自动反应，除非你有意识的注意，你才能发现它。但是你有意识的注意的前提是，你得知道什么是对的，什么是错的，你得知道诊断推理的依据是法律和诊疗规范，你还得对有关的法律法规和诊疗规范很熟悉才行。

　　不只是医生，很多人都缺乏一种正确的思维方式，我们往往是想尽快解决问题，但是很少先考虑怎样做是对的，怎样做是错的。我们并不是时刻清楚明确地知道我们作出的每一个结论都需要有理有据，并且排除其他的一切可能而不是空穴来风（当然作为诊断来讲，未必得出唯一确定的结论，允许得出几个结论，而在治疗的过程中再去验证或者排除）

　　遗憾的是，我们对规范的学习也仅仅是停留在知识储备的阶段，并没有消化吸收进入到血液里，成为可以用作推理的依据。我们在学校里学的只是知识，不是方法。医生并不是时刻清楚明确地知道作出每一个决定都得严格遵守诊疗规范

　　所以，在诊疗过程中，医生违反诊疗规范，是因为医生根本就没有使用诊疗规范，忽视了诊疗规范的作用和意义。这诚然是快速思维造成的，但是为什么经常出错，还是没有意识到这种思维方式的问题呢？

　　懒惰、走捷径是大脑的本能。即使你知道怎样诊断和治疗是正确的，面对众多的规范，面对效率的压力，大脑很难按部就班的去思考和决定，所以为了省时省力，大脑选择的是快速思维。并且这种决断过程你自己根本意识不到，这只是大脑在潜意识中的活动。除非你有意识的审视自己的思维过程，否则你很难发现它。

　　（一）快速思维是什么

　　通过《产科医生》的剧情分析，我们可以得出医生出错的原因由于医生的决定是根据快速思维的第一反应，而不是诊疗规范，医疗过错是思维方式的问题。之后肾移植的现实案例也进一步证实，现实中医生也是根据自己的第一反应作出决定，而不是依据诊疗规范。这使我更加相信医疗过错的根本原因是快速思维这种思维方式的问题，而不是电视剧中的故事情节。值得我们思考的是，为什么这种思维方式容易出错，医生还是使用这种思维方式而不自知呢？

　　直到后来，很看到了《大数据时代》、《影响力》和《思考，快与慢》几本书，我才明白，快速思维是靠第一反应作出一个确切的决定，忽略其他可能，往往建立了一种错误的联系，所以容易出错。但是快速思维是一种本能反应，快速思维是自主运行的，很难关闭它。所以，虽然快速思维容易出错，但是我们很难意识到错误的所在，除非我们有意识的注意。什么是快速思维呢？

　　快速思维是人们基于对外界刺激（事物、事件）的本能的迅速、快捷的第一反应，是基于对事物的感性认识而作出决定的思维方式，这种思维方式由于未认识到事物的本质而容易出错。

　　在《大数据时代》中只是讲到人有两种思维模式，一种是不费力的快速思维，一种是比较费力的慢性思维，但是并没有对快速思维下一个定义。

　　1、《大数据时代》一书中讲到，“普林斯顿大学心理学专家，同时也是2002年诺贝尔经济将得主丹尼尔·卡尼曼就是用这个例子证明了人有两种思维模式。第一种是不费力的快速思维，通过这种方式几秒钟就能得出结果；另一种是比较费力的慢性思维，对于特定的问题，就是需要考虑到位。快速思维模式使我们直接将问题归于任何我们能在第一时间想起来的因果关系，因此，这将导致我们做出错误的决定。这种因果关系的方法也是我们大脑用来避免辛苦思考的捷径。”

　　2、在丹尼尔·卡尼曼写的《思考，快与慢》一书中，作者认为大脑有快慢两种作决定的方式。“常用的无意识的“系统1”依赖情感、记忆和经验迅速作出判断，它见闻广博，使迅速对眼前的情况作出反应。但“系统1”也容易上当，它固守“眼见即为事实”的原则，任由损失厌恶和乐观偏见之类的错觉引导我们作出错误的选择。有意识的“系统2”通过调动注意力来分析和解决问题，并作出决定，它比较慢，不容易出错，但它很懒惰，经常走捷径，直接采纳系统1的直觉型判断结果。”

　　《思考，快与慢》一书中表述的系统1作出决定的方式的就是快速思维，系统2作出决定的方式就是慢性思维。系统1与快速思维，以及系统2与慢性思维意思虽有差别，但是两者是可以相通的。事实上，系统1，系统2，并不真实存在，不是标准意义上的实体，只是作者（丹尼尔?卡尼曼）为了便于叙述作出的分类。所以，下文中“系统1”的表述与“快速思维”的表示是想通的，“系统2”的表述与“慢性思维”的表述是相通的，不再做详细区分。

　　在《思考，快与慢》一书中，作者的意思是每一次思考都是经过系统1和系统2，不同的是，在系统2懒惰时，它会直接采用系统1的结果。和前面《大数据时代》中的表述的好像不完全一样。

　　在《大数据时代》一书中讲到，“我们的快速思维模式使我们直接将问题归于任何我们能在第一时间想起来的因果关系，因此，这将导致我们做出错误的决定”。这段话所表达的意思好像是快速思维直接作出决定，不需要慢性思维，好像是快速思维和慢性思维是两种单独的互不关联的思维。

　　但是基于《思考，快与慢》的作者丹尼尔·卡尼曼是快速思维和慢性思维的创设者，《大数据时代》只是对其理论的引述，所以我们暂且认为大脑作出决定的思维程序是：

　　大脑的每一次快速思维的决定的过程，都经过系统1和系统2，系统1先做出一个决定，有时系统2会直接采纳系统1的决定，有时会系统2会提出质疑，修改或者变更系统1的决定。而系统2的决定方式有其自己的途径。

　　通过以上的说明和分析，我们知道，在《思考，快与慢》一书中，作者认为大脑有快速思维和慢性思维两种作决定方式。常用的无意识的“系统1”依赖情感、记忆和经验迅速作出判断，它见闻广博，使迅速对眼前的情况作出反应。

　　有意识的“系统2”通过调动注意力来分析和解决问题，并作出决定，它比较慢，不容易出错，但它很懒惰，经常走捷径，直接采纳系统1的直觉型判断结果。其中 “系统1”作出决定的方式就是快速思维，“系统2”作出决定的方式就是慢性思维。

　　但是这种解释比较抽象，很难于理解。我个人理解，“快速思维”是对事物表面的认识，而慢性思维是对事物的本质的认识。与快速思维对应的词语是现象。我们在出错的时候经常说的“马虎”、“不过脑”、“想当然”、“不动脑”、“脑子短路”、“不假思索”都是对快速思维形象的描述。总而言之，快速思维就是你认为的，而你认为的未必是对的。有一句话是“你以为你以为的就是你以为的吗？说的就是快速思维。

　　而“慢性思维”对应的是认识的理性阶段。与慢性思维对应的词语是本质。我们往往用“缜密”、“滴水不漏”、“全面”、“正确”、“深思熟虑”、“三思而后行”等词语描述这种慢性思维。

　　《哈佛逻辑课》一书中讲到，“思维是人们认识事物过程的理性阶段，是人们对现实间接、概括的反映。人的认识过程包括感性认识和理性认识两个阶段。在感性认识阶段，人通过感觉、知觉、表象认识事物的外部特征。当进入理性阶段之后，则通过概念、判断推理等思维形式，认识事物的本质、事物的内部的联系，是人的认识过程中一次质的飞跃。这个理性阶段就是思维阶段，它的主要特点就是能够间接、概括地反映事物的本质及规律。”

　　所以，感性认识阶段对应的是快速思维，认识的理性阶段对应的是慢性思维。我们也就比较好理解，为什么快速思维为什么容易出错？因为感性认识阶段往往是看到事物的现象，而不是本质，所谓一叶障目，不见泰山，所以容易出错。

　　因此，我们可以给快速思维下这么一个定义：“快速思维”是人们基于对事物、外界刺激的本能的迅速反应，是基于对事物的感性认识而作出决定的思维方式，这种思维方式由于未认识到事物的本质而容易出错。而“慢性思维”，则是对事物理性认识阶段，通过三思而后行透过现象看到事物的本质，所以，不容易犯错。

　　（二）快速思维为什么容易出错

　　《大数据时代》一书中讲到：“看看下面三句话：费雷德的父母迟到了；供应商快到了；弗雷德生气了。

　　我们读到这里时，可能立马就会想到弗雷德生气并不是因为供应商快到了，而是他父母迟到了的缘故。实际上，我们也不知道到底是什么情况。即便如此，我们还是不禁认为这些假设的因果关系是成立的。

　　普林斯顿大学心理学专家，同时也是2002年诺贝尔经济将得主丹尼尔·卡尼曼就是用这个例子证明了人有两种思维模式。第一种是不费力的快速思维，通过这种方式几秒钟就能得出结果；另一种是比较费力的慢性思维，对于特定的问题，就是需要考虑到位。

　　快速思维模式使人们偏向用因果关系看待周围的一切，即使这种关系并不存在。这是我们对已有的知识和信仰的执着。在古代，这种快速思维模式是很有用的，它能帮助我们在信息缺乏却必须快速做出决定的危险情况下化险为夷。但是，通常这种因果关系都是并不存在的。

　　卡尼曼指出，平时生活中，由于惰性，我们很少慢条斯理地考虑问题。所以快速思维模式就占据了上风。因此，我们会经常臆想出一些因果关系，最终导致了对世界的错误理解。

　　父母经常告诉孩子，天冷时不带帽子和手套就会感冒。然而，事实上，感冒和穿戴之间却没有必然的联系。有时，我们在某个餐馆应餐后生病了的话，我们就会自然而然的觉得这是餐馆食物的问题，以后可能就不再去这家餐馆了。事实上，我们肚子痛也许是因为其他的传染途径，比如和患者握过手之类的。然而，我们的快速思维模式直接将其归于任何我们能在第一时间想起来的因果关系，因此，这经常导致我们做出错误的决定。

　　与常识相反，经常凭借直觉而来的因果关系并没有帮助我们加深对这个世界的理解。很多时候，这种认知捷径只是给了我们一种自己已经理解的错觉，但实际上，我们因此陷入了理解误区之中。就像采样是我们无法处理全部数据的捷径一样，这种因果关系的方法是我们大脑用来避免辛苦思考的捷径。”

　　通过以上引用的内容，我们可能比较好理解，快速思维犯错是把问题的原因归于大脑能在第一时间里想起来的因果关系。但是，这个第一反应有时是对的，有时是错的，因为大脑的第一反应有时是毫无道理可言的。快速思维是对事物的一种感性认识，并未经过理性的分析和思考，所以往往看到的是事物的现象而不是本质，所以这种思维方式容易出错。既然快速思维很容易出错，但是为什么人们还是习惯于用快速思维处理问题呢？

　　（三）虽然快速思维容易出现错误，但是快速思维是一种本能的自动反应，所以大脑习惯于快速思维作出决定

　　《影响力》一书讲到：“模式化的自动行为在大部分人类活动中是相当普遍的，因为很多时候，它是最有效的行为方式；另一些时候它则是必要的。你我生活在一个极端复杂的环境中-说不定是地球有史以来变化最为迅速的了。为了对付它，我们需要捷径。哪怕就是短短的一天中遇到的每一个人、每一件事，我们也不可能把相关的方方面面都辨识出来，分析出来。我们做不到，因为我们没有足够的时间，精力和能力。相反，我们必须频频利用我们的范式、我们的首选经验，根据少数特征把事情分类，一碰到这样、那样的触发特征，就不假思索的作出反应。”

　　“很多时候，我们对某人或某事做判断的时候，并没有用上所有可用的相关信息。相反，我们只用到了所有信息里最具有代表性的一条。虽说这条孤立的信息通常会给我们正确的指导，但它也能让我们犯下显而易见的愚蠢错误。”

　　“在没有意愿、没有时间、没有精力，或者没有认知资源对情况进行分析的时候，我们最容易使用这些孤立的线索。倘若我们正在赶时间、压力大、不确定、不在乎、心烦意乱或者心力憔悴，我们往往会把焦点放在一些片面信息上。在这类环境下作决定，我们通常使用的都是原始而必要的“单一可靠证据”法。”

　　“这一切带出了一个令人不安的结论：靠着成熟而精密的大脑，我们建立了一个信息繁多的快节奏复杂世界，使得我们不得不越发依赖类似动物（我们早就超越了的动物）的原始反应来应对它。”

　　“我们自己创造了一个太过复杂的世界，最终搞得自己应付不了的。我们这种新产生的缺陷，跟动物长久的缺陷一样：在下决定的时候，我们越来越难于对整个局面加以全盘考虑了。为解决这种“分析瘫痪”的问题，我们只好更多地把注意力放到环境中通常靠得住的单一的特点上。”

　　通过上面引用的《影响力》一书的内容，我们可以看到基于效率的要求，快速思维需要迅速作出反应，而快速思维依靠单一特征的触发自动反应能够达到这一目的。当人们处于压力之中或者心烦气躁，时间紧张或者缺少认知资源的时候，就会通过一些片面的信息迅速作出反应，这就是快速思维。

　　快速思维是一种本能反应，这种本能反应原本是为了生存的需要，它是基于时间、能力、精力的限制，仅仅是依靠单一的特征而做出的一种快速反应。遗憾的是，快速思维作出的决定容易出现错误。快速思维适应的情景是“或战或逃“的原始丛林，不适合现在的复杂的人类社会。

　　《思考，快与慢》一书中也讲到，由于系统1是自动运行，所以很难关闭它，人们虽然因为它犯错，但是很难意识到它的存在。这就是人们习惯于快速思维无法意识到自己存在错误的原因。

　　当医生遇到患者的时候，系统1快速思维的第一反应作出了一个决定，可能医生知道诊断应当是依据诊疗规范，但是基于系统2慢性思维的懒惰特点，可能就直接采用系统1快速思维的结论。所以医疗过错的原因，有一些情况是因为出于效率或者其他因素的考虑，需要迅速得出一个结论的时候，大脑的快速思维会迅速得出一个结论，但是往往会依据经验和第一反应而忽视诊疗规范，往往就容易犯错。

　　另一种情况，当医生遇到患者的时候，患者的病情可能比较复杂，有可能涉及到几种不同系统的疾病，比如呼吸系统、消化系统。即使存在单一的疾病，医生也未必对诊疗规范熟悉。在诊疗规范比较多，诊疗规范的不熟悉的种情况下，大脑会就会出现分析瘫痪，老虎吃天、无从下口，这种情况下，只能依靠系统1快速思维作出一个决定，系统2慢性思维也无法识别系统1的错误。当大脑处于分析瘫痪，系统1快速思维无法激活想法时，大脑无法作出决定，医生就会束手无策。

　　但是不论是什么情形，因为快速思维依据患者症状体征中的某一单一特征进行自动反应，并没有经过全面分析，往往就会出现判断错误。并且这种反应是一种自动反应，除非你有意识的注意，否则你很难防范它。所以，虽然快速思维导致了医疗过错，但是医生很难发现这种错误。

　　------医疗过错的成因探析（6）

　　节选自《医患关系的密码》第一篇第二章第四节