医疗过错中快速思维的表现形式（1）

　　------医疗过错的成因探析（7）

　　（四） 医疗过错中快速思维的表现形式

　　1、快速思维得出唯一一个确切的结论，这导致医生对明确的诊疗范视而不见

　　遇到过一个抗生素引发腹泻的案例。患者是脑出血，在医院进行了手术，手术后常规使用了抗生素，患者恢复的也很好。只是患者出现了腹泻。一开始，医生说是消化不良引起的，患者家属也没在意。但是后来一直腹泻了好几天，没有好转，患者家属发现医生给患者使用的抗生素的并发症中有伪膜性肠炎，而伪膜性肠炎的表现就是腹泻。于是患者家属拿着抗生素的说明书找到医生，说腹泻有没有可能是抗生素引起的伪膜性肠炎。

　　医生回答说不是抗生素的原因，是患者吃的东西不合适引起的消化不良导致的腹泻。这个患者从开始腹泻到去世有30天的时间，在这期间，医生没有停用抗生素，没有确诊腹泻的原因。

　　在这个案件中，患者出现腹泻，可能是消化不良，也可能是抗生素的并发症，并且，患者术后使用了抗生素，所以抗生素的并发症伪膜性肠炎引起的腹泻的可能性大一些。医生一开始得出消化不良引起的腹泻，未必是错的。但是在患者一直腹泻的情况下，应当考虑到是抗生素的并发症引起的这种可能，应当是停用抗生素。或者应当进一步考虑患者腹泻的原因是什么，如何治疗患者的腹泻。

　　这个案例中，医生的错是比较明显的，就是违反了抗生素诊疗原则，在使用抗生素的过程中出现腹泻，没有及时停药，明确腹泻的原因。案件经过调解处理，医院也认可存在过错。

　　我们来看一下医生为什么犯错。一开始医生认为是消化不良引起的腹泻，在腹泻没有好转的情况下，医生坚持认为是消化不良引起的腹泻，实际上是直接否定了抗生素引起腹泻的这种可能。但是我们应该注意到，他否定抗生素的并发症引起腹泻这种可能，并没有依据，他做出消化不良引起腹泻的这个决定，也没有依据。

　　《思考快与慢》一书讲到“系统1善于提取当前激活的想法来构建最可信的故事情节，但它不会（也不能）提取本系统中根本不存在的信息。”

　　我们可以想象一下，当医生在遇到患者出现腹泻的这个案例的时候，他可能在之前遇到过类似的患者，因为消化不良出现腹泻；或者是当时他大脑第一个激活的想法就是“消化不良引起腹泻”。医生在这之前并没有遇到过抗生素引发患者腹泻的案例，医生激活的想法中也没有“抗生素引起患者腹泻”这个想法。所以，快速思维能够提取到的大脑中激活的想法就只有“消化不良引起的腹泻”这一个想法，大脑并未激活出“抗生素并发症引发腹泻”这个想法，所以快速思维无法提取到“抗生素并发症引发腹泻”这个没有想到的想法。所以医生使用快速思维得出的患者腹泻的原因是唯一的、确切的，就是消化不良引起的腹泻。

　　但是我们困惑的是，当患者家属拿着抗生素的说明书来找他的时候，医生已经看到抗生素的并发症伪膜性肠炎是能够引起腹泻的，为什么他“视而不见”呢？

　　《思考，快与慢》一书讲到：“你作了一个明确切的选择，但自己却没有意识到自己这样做了，你的脑海中出现的只有一种解释，而且你从未意识到这些问题会有歧义。系统1不会记得自己放弃的几个选项，甚至不记得曾有多种选择。有意识的怀疑需要需要同时在脑中记住多种互不相容的解释，需要付出努力，而这并不是系统1的长项，易变和怀疑是系统2的作用。”

　　在患者家属拿着说明书找到他的时候，按道理讲，他应当考虑到腹泻的原因至少是有两个可能。1是消化不良引起的腹泻，2是抗生素并发症伪膜性肠炎引起的腹泻。

　　但是医生断然地否定了抗生素引发腹泻的这种可能。一开始医生作出决定的时候，快速思维在作出唯一确切的决定的时候，有一种可能是抗生素引发腹泻这个想法根本没有被激活。还有一种可能是在潜意识里已经否定了抗生素并发症伪膜性肠炎引起腹泻的这个可能，所以快速思维得出的是消化不良引起的腹泻这一个唯一确切的结论。

　　虽然医生可能没有意识到，但是医生已经在潜意识中已经否定了“抗生素并发症引发腹泻“的这个原因，所以即使他看到说明书快速思维得出的结论还是唯一确切的，就是腹泻的原因是消化不良。

　　当医生看到药品说明书的时候，这个时候他作出决定的方式仍然是快速思维，他面对两种选择的时候直接得出了一个确切的结论，在他的脑海里，在第一次做出决定的时候就可能已经否定了抗生素引起腹泻的可能。这一次看到药品说明书时，只不过是把原先快速思维的过程重复了一遍，所以大脑中激活的想法还是“消化不良引起腹泻”这唯一的结论，“抗生素引发腹泻”这个想法已经被否定了。所以虽然他作出这个结论在我们看来是明显错误的，但是他很难意识到自己的错误。因为虽然他自己没有意识到，但是在潜意识里他是可能有所选择的，只不过是否定了抗生素引起腹泻这一可能。

　　就像《思考，快与慢》一书中讲到的“有意识的怀疑需要需要同时在脑中记住多种互不相容的解释，需要付出努力，而这并不是系统1的长项，易变和怀疑是系统2的作用。”

　　当医生用系统1快速思维这种思维方式作出决定的时候，只能得出一个确切的决定，系统1无法记住两个不相容的可能，在快速思维作出决定的时候，虽然医生可能意识不到，但是已经否定了其他的可能，只留下了一个想法。而留下的这个想法，可能是以前遇到过类似的患者，可能就是大脑激活的第一个想法。在这里面是没有道理和依据可言的，只是一种本能的自动的反应，所以就容易犯错。

　　快速思维的特点是得出明确的唯一的确切的选择。其他的可能已经在在作出决定之前已经放弃了。可能是因为他之前没有遇到过抗生素并发症引起患者腹泻的案例。在遇到这个患者出现腹泻的时候，他想起的第一个原因就是消化不良，没有考虑到其他可能，或者他之前遇到过类似的因为内消化不良引起腹泻的病例。所以，尽管药品说明书写的如此详细，尽管事实上存在抗生素引起的伪膜性肠炎引发的腹泻的可能，他却视而不见。

　　这个案例比较遗憾的是，患者腹泻的时间有30天，在这期间，医生有足够的时间发现错误，去弥补错误。甚至当患者家属拿着抗生素的说明书找到医生的时候，他就应该意识到自己的判断出了问题。但是医生确是“视而不见”、“固执己见”。以前我一直不明白，医生为什么就看不到药品说明书中的“抗生素并发症伪膜性肠炎可以引起腹泻呢”？但是现在我明白了。

　　医生使用的是本能的快速思维，快速思维是一种自动的反应，大脑在得出结论的时候就已经在潜意识里否定了其他的可能，只留下了一个结论，医生认为这个结论是对的。

　　即使出现治疗效果不好，医生也不认为是自己的判断错误，而是认为患者自身的原因。因为医生已经否定了其他的可能，其他的可能就不会引起他的注意。所以，即使药品说明书中有明确的说明，伪膜性肠炎可以引起腹泻，但是他已经在得出结论之前（在潜意识中）否定了这种可能，他不认为自己的判断有错误，这种可能性就不会引起他的注意。除非医生自己意识到自己的这种快速思维方式本身的问题。因为只有医生意识到是诊疗思维方式的问题，认识到快速思维本身就容易犯错，才能够引起医生注意，只有调动起系统2的积极性，医生才有可能质疑自己先前的判断，才有可能发现自己的过错，才能有弥补的机会。遗憾的是，医生并没有意识到自己使用快速思维这种诊疗思维方式诊疗疾病，也没有意识到快速思维本身的弊端。所以医生很难意识到医疗过错的原因所在，所以就很难改正它。

　　而在其他的案例中，也会出现这种情况，就像前面所讲到的肾移植术后患者发热的案例。患者在入院之前体温正常、双肺呼吸音清，并没有细菌感染的证据。但是因为医生之前治疗过一个肾移植术后、发热的患者，用抗生素和激素“治好了”。所以这个患者也是肾移植术后，也是发热，两人情况是“一样的”，所以也用抗生素和激素治疗。虽然这个患者的病情每况愈下，越来越严重，医生也在困惑为什么同样的治疗措施在前一个患者就有用，在这个患者身上就没用呢？虽然医生也困惑，但是医生所困惑的是治疗措施为什么没有起作用，而不是对治疗手段措施以及得出治疗措施的这种思维方式提出质疑。所以虽然激素、抗生素的治疗措施无效，但是医生并没有想到治疗措施本身是错的，医生没有想到改变治疗措施。这实际上也是典型的快速思维，医生所能够第一时间想起来的治疗措施就是激素和抗生素，并没有想到其他的可能性，即使治疗措施无效，因为他没有想到其他的治疗措施，所以并不认为自己决定的治疗措施是不对的。

　　所以，快速思维是出现医疗过错的原因，快速思维还让医生在出现错误之后很难发现已经存在的错误。因为快速思维只保留了一种想法，其他的可能性已经被否定了（而医生并没有意识到自己已经否定了其他的可能性），医生不会意识到有其他的可能存在，不会意识到自己的判断和决定是错误的。如果医生一直使用快速思维考虑问题，就很难发现自己的错误。

　　而下面这个案例可以让你更明确地看到快速思维的弊端。当之前没有遇到这种情况的时候，即使发现问题，也无法解决问题。因为系统1不会（也不能）提取本系统中根本不存在的信息。

　　节选自《医患关系的密码》第一篇第二章第四节