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推行分级诊疗制度创新是关键

17年10月26日 阅读:10926 来源: 秦永方原创

  新医改以来,导致大医院虹吸效应病人爆满,另一个方面基层医院门庭冷落,形成了冰火两重天,越限制公立医院扩张,扩张的速度越快,原因何在,与顶层制度设计息息相关。


  1、分级诊疗模式


  分级诊疗模式、促进优质医疗资源纵向流动被写入了十八届三中全会的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》(简称决定)。由此可见,分级诊疗对于建设中国的基本医疗卫生制度至关重要,也说明了建立分级诊疗制度的难度和复杂性。


  理想的分级医疗制度要根据病种和疾病的严重程度分类,三级甲等医院主要收治复杂的、危重的专科患者;三级乙等医院及二级甲等医院主要收治的是常见病患者;基层医疗机构主要做居民的健康和慢病管理。


  2、国际分级诊疗模式借鉴


  世界各国,针对分级诊疗并没有统一的模式,美国、英国、加拿大等发达国家的分级诊疗制度虽然经过多年探索,仍面临很多艰难挑战。在美国,每个公民要选择一名家庭医生为其进行首诊,然后在需要的情况下由家庭医生将其转诊到上级医院,看病等待时间长,导致美国急诊室人满为患,特别是由于全科医生收入低,美国家庭医生缺口是5.2万人,看病难无法得到有效解决。在英国,在全科诊所等待时间更长。


  3、分级诊疗模式政策思考


  在我国,新医改导入分级诊疗模式,通过行政管控,建立个人健康档案,希望病人留在基层,反而促使病人大量涌向大医院,为什么出现这些事与愿违的情况,这与医改顶层政策设计息息相关。


  (1)过分强调基层公共卫生忽视诊疗服务能力建设


  新医改明确了基层医疗机构功能定位,然而在实际执行过程出于对其公益性和公共卫生功能的强调,基层医疗改革过分采取行政导向三定方案和收支两条线为主的改革,由于在内部从事公共卫生的人员数量有限,按照统一的管理模式,从事医疗的医务人员工作没有了积极性,干多干少一个样。由于基层医疗机构行政化改革色彩,结果并不令人满意,医务人员工作积极性不高,医疗服务能力下降,反而推动了病人向上级医院流动。


  (2)忙于应付形大于神


  建立居民健康档案制度,让基层医疗机构发挥看门人作用,设计理念非常好,但是我们基层医务人员人手少,加上乡村医生,也很难真正发挥首诊作用,每天坐在办公室整理上报健康材料,疲于应付迎接没完没了的检查都没时间,哪有时间做真正的健康管理,我们每个人有几个亲自享受过健康管理服务,结果不言而喻,我们都是“被”健康管理的,不信你去查一下档案。很多地方健康档案的建档率达到了国家的要求,没有充分为病人的诊疗服务,基本成为无效健康档案,浪费了大量的人力、物力、财力,形大于神,没有充分发挥应有的作用。


  (3)诊疗范围限制及报销政策导致诊疗能力萎缩


  按照分级管理办法,基层医疗机构只能提供基本医疗服务,使用基本药物,诊疗范围受到严格限制,只能看普通病,医保农保政策只能报销基本目录的药品,报销属于与诊疗范围相关的疾病。政策瓶颈导致诊疗服务能力萎缩。


  (4)人才留不住


  由于在基层医疗机构不能充分发挥医生诊疗作用,新招的大学生,在基层医疗机构也学不到知识,待遇不高,造成留不住优秀的医生,进一步削弱了基层医疗机构医疗服务能力,导致病人更不敢去看病,推动病人看病涌向上级医院。


  (5)首诊在社区很难落实


  由于基层医疗机构医疗服务能力的下降,病人首诊到社区看病,没医、没药、没人做检查、不能治疗,到社区看病反而浪费看病时间或影响病情,稍微有点经济承受能力的,自然选择到上级医院就医。


  (6)规避诊疗风险少看病


  面对基层医疗服务能力下降的现实,病人不敢到社区看病,反而影响了公共卫生工作的开展,因为国民整体健康意识还不强,经济能力还有限,但是对医疗要求越来越高,基层为了规避医疗风险,也不愿意接诊更多的病人,除非目前没有事项收支两条线的,财政没有全发工资的。


  4、推行分级诊疗必须制度创新


  理想与现实,国际与国情不同,行政导向推进分级诊疗的同时,对顶层制度设计考虑制度创新,建立符合国情的分级诊疗模式,不是全面的行政高压推动,结果往往与预期相反。


  (1)重新定位基层医疗机构功能


  不能过分强调基层医疗机构公共卫生服务功能,忽视医疗服务能力建设,强调预防与治疗并重。没有医疗服务功能的医疗机构,很难推动公共卫生服务,更难做好看门人。


  (2)放开基层医疗机构诊疗范围限制


  国情不同,各地情况不同,对基层医疗机构诊疗范围限制,用药限制,是造成基层医疗机构诊疗服务能力萎缩的重要原因,因此,应考虑基层医疗机构诊疗范围限制,用药限制,发挥首诊作用,能在基层解决的疾病,不需要上级转诊。医生最关键的需求是平台,放开基层医疗机构诊疗范围限制,在这个平台上可以施展才华,吸引大医院的医生到基层医院来,这是留住人才和吸引人才的关键。没有人才所有一切成为空中楼阁,提高医疗服务能力建设是关键。


  (3)打破基层医疗机构报销瓶颈


  由于基层医疗机构受到基本医疗、基本用药的限制,超过基本的不报销,造成基层能看的病也往上转,级别越高收费越高,医保基金支付越多,病人负担越重。所以,医保基金应该在打破基层医疗机构诊疗范围限制的条件下,更多的向基层医疗机构就医倾斜。


  (4)加快人事薪酬制度改革


  基层医疗机构人员准公务员化制度,应该改善,医务人员工作有自身的行业特点,收支两条线的管理模式,财政发工资,形成了新一铁饭碗, 造成“高薪养懒”,干与不干差异不大,不愿意干,不愿意承担风险,最可怕的是,医务人员长期不看病人,诊疗功能退化更可怕。因此,应加快人事薪酬制度改革,保持政府对基层投入政策不变,把财政投入与考核关联,打破铁饭碗。


  (5)健康管理与诊疗关联


  从“被”健康管理模式,真正发挥健康管理作用,与诊疗密切相关,加快就医卡联网,无论在哪里看病,都计入健康档案,实行自愿共享,健康档案不是基层一家的事情,是整个医疗系统共同的事情,是大卫生管,各级医疗机构,都有义务对公民承担健康教育的义务和责任,而不是为了健康管理而管理。

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秦永方
简介
秦永方,男,64年生,高级会计师,高级国际财务管理师,上海交大安泰管理学院医院管理EMHA,从事医疗财务工作35年,出版著作8本,发表论文60余篇。研究方向:医院绩效管理、成本核算、内部控制、预算管理、从事培训与咨询。