一段时间前，国家对有很多药企的高价药和独家品种启动了国家谈判，有一些大型药企为了能进入医保，采用大幅降价的办法，期待以降价进医保换量换取更多的市场份额等等，扣除一部分响应国家的政治表态之外，在新的形势下，这部分药企很可能会大失所望。

　　这是因为从今年开始，以北京、上海为首，逐渐蔓延全国的药品零加成正式开始落地实施，配合以往的严控药占比、严控医保费用增长与部分省市的医保总额预付，将会使部分进入医保的高价药甚至面临更大的问题，医院准入的问题！

　　这里要提到一个逻辑关系，之前因为有很多的药品是自费的，因病情需要，让老百姓去外面买或者在医院自费药房购买，但不占这个医院的的医保费用和总额预付，这个是合理的。由于有15%的加成，所以医院也愿意卖这样的药。但是进入医保之后，那么理论上来说，如果进入医院市场就只能按照医保进入，大批医院可能选择不再进药，与药企的初衷截然相反！

　　按照前几年的经验，很多药品降价进医保换量取得成功，从而提高市场覆盖率，那么今年开始，由于这个政策组合起来，继续刻舟求剑，可能未必会让他们如愿。

　　首先出现这个问题的核心是药品零加成实施，也就是不管医院卖多少钱和多贵的药，它都没有任何利益，医院从目前来说也是企业属性更大一些，大部分需要自负盈亏，因为它毕竟不是事业单位（全部由国家负担），但是市场经济的核心是利益驱动，所以医院提升毛利率是内在本能冲动。

　　第二个就是严控药占比，进入医保，那么药多开了之后就会导致一系列的连锁反应，会挤占其他的用药份额，挤占全院的高毛利收入项目。

　　第三个是医保强力控费和总额预付，特别是医保强力控费之后，应该说大部分医院是要靠医保大型支付体系为重要业务收入来源，结合本市医保总额预付，给你的蛋糕就那么大，但是里面的药品又是零加成，那么就导致越开贵的药越亏，医院肯定会想办法把这部分医保的收入体现为技术服务、劳务、检查检验及手术治疗等高利润项目，这样的话呢，在同样的服务量情况下可形成整个机构的企业投入产出比最大化或者效益最大化。同样不必以过高的道德水准要求医生和医院，大伙都是普通人，本性都是自私的，趋利避害是本能。

　　那么同时还有非常实际的问题，实际上各个医院进药是由本院的药事会来决定的，每个医院都有非常强的自由选择权，并不是进了医保，医院就会去采购，而且零加成之后可能恰恰相反，高价自费药进了医保之后医院反而是不采购，以前可能进入自费药房还能采购一点。

　　而且我们国家的药价谈判，医保谈判、进药谈判是三方脱节的，所以说看起来这是为广大群众服务的，然后患者进入医院发现是没有药的。如果真的需要，你可能仍然会去外面购买，当然我认为总量可能会增加，因为降价确实会带来一部分用药量的上升。

　　但其实还有很大一块可能会导致一部分高价医保药在医院系统被替代，毕竟往院外导药承担更高的麻烦与质疑，再加上药品降价后，随着毛利率下降，药企又付出了很多额外的准入成本，潜规则的空间自然大幅度下滑，也会直接影响医生的行为。（我们不以道德评判，只陈述事实和潜在的影响）。

　　因此随着医院经营压力的逼迫，医生为了更好地完成整个毛利率的提升和自己背负的核心KPI，只能进行理性的抉择。因为高价自费药降价进医保后还是高价医保药，而在药品零加成和医保控费背景下，所有高价医保药可能面临集体性下滑！

　　大家知道，药的生产成本大致上就是固定的，其实售价如果下降一半，如果它的销量不能大幅增加的话，利润下降70%、80%是很平常的事情；即使销量增加一倍，也不能完全抵偿它所带的东西，有些人说我们提升了市场覆盖率和占有率，这当然是好事，但是每个药特别是创新药都是有生命周期的，之所以新药定价较高，是希望尽可能在生命周期到来之前最大限度的回收成本，而且药物研发成本和失败率都是相当高的，每个药的生命周期，都是相对有限的，可能在这个药生命周期还没走完的时候已经有新的更好的品种进行替代，这是每个药企时刻都有这些提心吊胆的问题。

　　综上所述，很多高价药进入医保，由于药品零加成、医保控费和总额预付、严控药占比3个环环相扣，再加上医院采购药品的自主权，很可能导致患者进入医院反而没有这个药了，这是在市场经济与计划经济双轨制并行下，公立医院改革进入深水区逐渐出现的一些“正常的畸形”情况。

　　但是总体来讲，药价下降对老百姓终是有利的，这一点毋庸置疑，只是可能达不到药企所想要的效果，因此这样的话会出现一个连锁反应，如果实施情况是进入医保的降价药反而销量没有大幅度的提升，后续国家再想通过药价进医保换量谈判，它的说服力会大幅下降，毕竟现在是市场经济为主导并不再是计划时代了！

　　作者Dr.2，MediCool医库董事长